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【摘要】 目的 介绍一种新的手术方法治疗子宫下垂并阴道前壁及膀胱膨出。方法 采用改良式经阴道子宫切除术，经阴道于耻骨后间隙暴露盆腔筋膜腱弓，用4号丝线将盆腔内筋膜、盆腔筋腱膜弓及膀胱筋膜逐一缝合，关闭阴道旁缺陷。结果 40例手术效果满意，手术时间50~90min平均70分钟。有4例耻骨后静脉丛出血，失血量50~170ml,平均110ml，无需输血，住院时间5~7天平均6天，术后随访2~10月,平均6个月无复发，无排尿困难、尿储留、性交困难等并发症。结论 该术式安全、有效、无并发症。尤其是从解剖位置上纠正中、重度阴道前壁及膀胱膨出。
【关键词】 手术 子宫脱垂 阴道前壁膨出 膀胱膨出
【中图分类号】R711.23
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0023-02
子宫脱垂多伴有阴道前壁及膀胱膨出。而阴道前壁及膀胱膨出，手术治疗后多易复发，至今尚无最佳手术方式治疗阴道前壁及膀胱膨出［1］。本人自2006年1月来也门共和国援外医疗队设计了一种改良式阴宫术治疗子宫脱垂并阴道及膀胱膨出40例效果满意，报道如下。
1 资料与方法
Ⅰ度子宫脱垂15例（37.5％）、Ⅱ度子宫脱垂19例(56.5％)、Ⅲ度子宫脱垂6例(15％)
1.1 临床资料 患者年龄50~70岁平均63岁，均有多分娩史5~14次，平均9.5次，临床检查均可见有明显的阴道前壁及膀胱膨出，沿膀胱底的阴道上皮失去皱襞而变平变薄，阴道前壁显著延长，两侧的阴道侧沟有不同程度的消失。按照Baden walker分度法［1］，膀胱膨出Ⅰ度8例(20％)，Ⅲ度32例(80％)合并排尿困难8例，尿储留4例，阴道后壁明显膨出20例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前3d常规用1∶5000高锰酸钾冲洗阴道及坐浴，对已绝经多年，阴道粘膜明显萎缩的患者，局部涂抹雌激素软膏1~2个月后经检查阴道粘膜增厚变红者再手术，对粘膜有溃疡者，需待溃疡愈合后再行手术。
1.2.2 手术步骤 采用硬膜外麻醉，取膀胱结石位，于阴道前壁阴道横沟与膀胱沟之间作U型切口，切开前用1∶100000肾上腺液注入切口粘膜下使粘膜隆起减少出血有利于剥离，粘膜切开后，钝性分离浅筋膜，很容易将膀胱及U型阴道前壁上推暴露腹膜反折部，然后沿膀胱沟环形切开剩余阴道粘膜，钝性分离阴道后壁至暴露腹膜反折部，离断缝合子宫主韧带及血管，两侧缝扎线不剪断，剪开腹膜反折部用于拉出子宫底部，离断缝扎两侧子宫阔韧带及血管(缝扎线边不剪断)。关闭腹膜反折部并将两留线相应打结加强盆腔底部，然后下拉膀胱及U型阴道，直接进入耻骨后间隙以耻骨结节为标志，沿耻骨降下支分离盆腔筋膜至同侧壁前棘前1cm处即盆腔筋膜腱弓，完全暴露两侧该弓后，先在尿道膀胱交界水平的一侧白线上，用4号丝线缝合1针留线，间距1cm，间断缝合至同侧壁前棘前1cm白线处约3~4约留线，同法缝合对侧，最后将两侧留线各剪断一根，剩余线带针平穿盆腔内缺陷筋膜的边缘，附近的阴道粘膜下组织及膀胱筋膜，并逐一打结，从而闭合两侧阴道旁的缺损，膨出的膀胱缩短及抬高，最后剥离U型阴道前壁，缝合阴道残端，若阴道后壁膨出，可于阴道粘膜下隧道式U型缝合3~4针即可，术毕留置尿管。
2 结果
40例手术效果均满意，术中4例耻前后静脉丛出血50~170ml，平均110ml，手术时间50~90分钟，平均70分钟，住院时间5~7天平均6天，随访2~10个月，平均6个月无复发，无排尿困难，无尿储留，无性交困难等。
3 讨论
患者对手术的心理要求是微创，甚至无创。本文的手术方法就是基于微创的基础［2］，同时又有效的解决了阴道前壁及膀胱膨出手术治疗后多数复发的问题［3］，由于手术技巧的提高既扩大了的阴道手术切除的指征［4］，又避免了术中出血导致术野不清的情况。
手术特点：①须切开部位粘膜下注射1∶100000肾上腺素，使术中出血少，手术视野清晰；②术中剥离组织少，解剖层次清楚便于操作，缩短时间；③从盆腔内筋膜处修补盆内缺陷，手术效果可靠，U型阴道前壁的切除又进一步加强了这一修补的效果。
手术优点：①扩大了阴宫术的指征；②术中出血少；③手术时间短；④手术方法易于掌握；⑤术后无明显并发症。总之该术式操作简单，安全性高，易于推广，至于远期疗效有待于广大同仁共同探讨。
参考文献
1 Weber Am,walters MD,piedmore MR,etal.Anterior Colporraphy：a randomized trial of three sagical techniaues［J］.Amjobstet Gynecol,2001,185：1299-1306.
2 骆一凡,刘雁华.阴式子宫切除术50例临床分折［J］.中华妇产科杂志,1999,34：723-725.
3 鲁永鲜,刘昕,刘静霞,等.经阴道旁修补术在阴道前壁及膀胱膨出治疗中的应用［J］.中华妇产科杂志,2005,40：154-158.
4 汪星星,宋安安,廖冬霞.经阴道子宫切除术206例分折［J］.中国实用妇产科杂志,2001,17：427-428.
