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[摘要]目的：探讨矫治上睑下垂的有效手术方法。方法：2009年9月～2011年11月，运用上睑提肌腱膜折叠术治疗轻度患者，上睑提肌折叠联合上横韧带悬吊治疗中度患者，上睑提肌缩短术联合上横韧带悬吊术治疗重度患者。结果：治疗41例（46眼），随访2月～1年，术后外观满意，闭合自如。结论：联合应用这两种术式是治疗轻、中、重度上睑下垂的有效方法。
[关键词]上睑下垂；上睑提肌缩短术；上横韧带悬吊术
[中图分类号]R777.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0726-03
The combination of advanced palpebralis shorten and Whitnall"s ligament suspension in treatment of blepharoptosis
ZHOU Hong,WANG De-wei,LI Ling-qiao
(Department of Plastic Surgery and Burns,The First People"s Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,Jiangsu,China)
Abstract: Objective To explore a method of treating mild, moderate and severe blepharoptosis. Methods From Sep.2009 to Nov.2011,the authors respectively used palpebralis folding, palpebralis folding combined with Whitnall"s ligament suspension and palpebralis shorten combined with Whinall"s ligament suspension to treat mild,moderate and severe blepharoptosis. Results 41 cases with 46 eyes were treated by these methods.Postoperative follow-up for 2 months to 1 year showed satisfactory appearance and normal eye closure. Conclusion The combination of these two procedures was an available method for treating mild,moderate and severe blepharoptosis.
Key words:blepharoptosis;palpebralis shorten;Whitnall"s ligament suspension
上睑下垂是整形外科门诊常见的眼部疾病。根据上睑下垂程度分为轻、中、重度。上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊术是目前治疗不同程度上睑下垂较常用的术式。1979年Richard 等[1]曾提出上横韧带悬吊术治疗上睑下垂。2009年9月～2011年11月，笔者通过改进上睑提肌缩短术并联合上横韧带悬吊术治疗轻、中、重度上睑下垂，发现在合理运用这种联合术式的前提下，对不同程度上睑下垂均能获得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
本组41例（46眼），男24例，女17例，年龄16～43岁。其中先天性上睑下垂33例，后天性上睑下垂8例。按照上睑下垂量分度，轻度9例，中度13例，重度19例。所有患者均运用改良上睑提肌缩短术选择性联合上横韧带悬吊术治疗，术前评估排除Bell现象异常者，术后随访2月～1年。
2 手术方法
2.1术前设计：对于单侧上睑下垂者，根据健侧重睑线高度设计并标记手术切口线；如健侧为单睑，则需按照重睑成形术原则设计双侧重睑线（一般为睑裂上方6～7mm），并建议同时做健侧重睑成形术；对于双侧上睑下垂者，亦按照重睑成形术原则设计切口。
2.2 手术过程
2.2.1 轻、中度上睑下垂：0.8%复方盐酸利多卡因（5ml：盐酸利多卡因40mg，薄荷脑6.5mg）与肾上腺素按200 000:1混合行局部浸润麻醉，按设计线切开皮肤，分离切口下缘皮下组织，剪除切口处一条睑板前眼轮匝肌组织，暴露睑板前筋膜。沿睑板上缘沟状凹陷打开眶隔，去除脱出的眶隔脂肪，贴眶隔后壁向上分离，松解上睑提肌。对于轻度上睑下垂患者，根据需缩短的量，分离上睑提肌腱膜至所需高度，于睑板上缘切断上睑提肌腱膜，并向上折叠缩短上睑提肌，于中部作水平褥式缝合将上睑提肌固定于睑板中上1/3处，打活结，嘱患者睁眼上视，观察上睑高度，并与健侧对比，调整上睑缘略高于健侧，或使平视时上睑缘在角膜上缘水平。调整满意后继续打结固定，并于内外侧分别缝合两针固定于睑板，间断缝合闭合切口。对于中度上睑下垂，可分离上睑提肌至上横韧带水平，并将上睑提肌腱膜断端向上折叠固定于上横韧带，同法调整上睑高度满意后将下段腱膜褥式缝合固定于睑板，适当去除多余的腱膜组织，闭合切口。
2.2.2重度上睑下垂：局部麻醉、切口设计及松解上睑提肌过程同上述方法。贴眶隔后壁向上分离上睑提肌直达上横韧带（亦可同时分离出Müller肌，注意此处避免剪断上横韧带），用血管钳于远端横向钳夹固定分离出的上睑提肌，于睑板上缘切断上睑提肌腱膜。自上横韧带中部进针，穿透上横韧带及上睑提肌，褥式缝合固定于睑板中上1/3位置，先打一个结，嘱患者睁眼上视，同上法调整上睑高度满意后，继续打结固定，并于内侧、外侧缝合2～3针，利用上横韧带的力量悬吊并固定上睑提肌于睑板。观察上睑缘连续性及高度满意后，切除多余的上睑提肌及腱膜组织（切除长度在1.8～2.5cm），6-0线间断缝合闭合切口。
2.3 术后处理及评估：术后“兔眼”在3～5mm，使无明显角膜外露，涂足量金霉素眼膏封闭外露的巩膜，绷带加压包扎1天。术后一天拆除绷带，观察术区情况，切口处消毒。术后嘱患者每日用氧氟沙星滴眼液滴眼4～5次，并用金霉素眼膏封闭睑裂。术后6天拆线，嘱患者锻炼上睑闭合功能，随访2月～1年，评估上睑下垂的矫正及上睑闭合不全的情况。
3 结果
术后随访2月～1年，46眼上睑均闭合自如，无暴露性角膜炎发生。其中45眼术后上睑下垂改善情况满意，另外1例重度先天性上睑下垂患者术后因上睑提肌肌力不足，上睑下垂矫正不佳，二次行额肌瓣悬吊术治疗，术后改善良好。典型病例治疗情况见图1～4。
4 讨论
4.1 上睑提肌起于眶尖肌肉总腱环的上方，沿眼眶上壁与上直肌之间向前呈扇形伸展，末段呈宽阔的纤维腱膜止于睑板前方及上缘。上睑提肌由动眼神经支配，其收缩可引起上睑上提。上睑下垂是由于各种原因影响上睑提肌的上提而造成。临床上治疗轻度及肌力在5mm以上的中度上睑下垂，多采用上睑提肌缩短术[2]。但由于传统术式仅单纯缩短上睑提肌，对上睑下垂的矫正能力有限，尤其对于上睑提肌肌力不足的重度上睑下垂患者，治疗效果欠佳。而借助额肌的力量则可以更大程度地上提上睑，因此，对于重度上睑下垂的治疗目前更多的临床工作者推荐额肌瓣悬吊术[3]。但是由于上睑提肌的收缩方向是后上方向，而额肌则是垂直向上收缩，运用上睑提肌缩短术显然更加符合生理要求，术后上睑上提动作更显自然[4]。
4.2 基于上述原因，通过改良传统上睑提肌缩短术，增加上睑提肌的缩短量或增强上睑提肌肌力，理论上可以达到较其它术式更好的治疗效果[5-6]。上横韧带是上睑提肌达眶缘处的肌鞘增厚，其组织致密，在一定程度上起到限制上睑过度上提的作用。在临床实践中，笔者通过灵活应用上横韧带这一稳固结构悬吊加强上睑提肌的上提力量，并联合改良上睑提肌缩短术治疗轻、中、重度上睑下垂，取得了较满意的效果，并总结了一定的经验。
4.3 上睑提肌下段大部分为腱膜组织，其组织薄弱，笔者通过折叠下段腱膜组织，可在缩短上睑提肌的同时增加其强度。对于轻度上睑下垂患者，单纯折叠下段腱膜组织一般已足以达到良好的矫正效果，从而避免了过度分离上睑提肌造成的损伤，且由于肌肉强度的增加术后上睑下垂不易复发。对于中度上睑下垂，可将上睑提肌折叠并固定至上横韧带上，不但增加了上睑提肌缩短量，同时借助上横韧带的力量悬吊上睑，达到更好的手术效果。单纯运用上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂患者时，为了达到足够的缩短量，需切除大量上睑提肌组织，从而造成术后上睑提肌肌力不足。笔者运用上横韧带悬吊联合上睑提肌缩短术则可以有效地增强术后上睑上提的肌力及稳定性。
4.4 选择性运用上横韧带悬吊联合上睑提肌缩短术较传统上睑提肌缩短术有显著优点：①通过灵活运用上横韧带的作用可治疗不同程度上睑下垂，从而有效扩大了上睑提肌缩短术的适用范围，使术后上睑上提更符合生理；本组病例46眼轻、中、重度上睑下垂均运用改良上睑提肌缩短术联合（或不联合）上横韧带悬吊术治疗，术后上睑上提动作自然；②上横韧带组织致密且结构稳固，用于悬吊上睑并配合上睑提肌腱膜折叠，术后效果可靠，上睑下垂不易复发；③保留了额肌的功能，为手术效果不佳的重度患者Ⅱ期行额肌瓣悬吊术留下了余地。本组病例中1例重度上睑下垂患者因上睑提肌肌力不足术后效果不佳，Ⅱ期行额肌瓣悬吊术治疗，效果良好。然而，由于该术式要求上睑提肌分离高度较高，分离过程较复杂，更容易造成邻近组织损伤，术后肿胀恢复较慢。同时，过度悬吊加之上睑提肌组织切除过多，术后“兔眼”较严重，更易出现上睑闭合不全。因此，术中需仔细操作，尽可能避免副损伤，并要求患者术后加强锻炼上睑闭合功能，涂抹足量金霉素眼膏预防暴露性角膜炎。
综上所述，改良上睑提肌缩短术联合上横韧带悬吊术用于治疗轻、中、重度上睑下垂效果可靠，术后外观良好，值得广泛推广。
[参考文献]
[1] Richard L,Anderson,Ray S, et al. The role of whitnall"s ligament In ptosis surgery[J]. Arch Ophthalmol, 1979,97(6):705-707.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999：914,940- 950.
[3]詹太国,詹领,李娟.额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床探索[J].中国美容医学,2008,17(10):1458-1459.
[4]范希玲,宋建良,田枫,等.改良上睑提肌缩短术治疗上睑下垂[J].中国美容医学，2002,11(3)：258-259.
[5]葛志红,侯严可.提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂[J].中国美容医学，2010,19（10）：1546-1547.
[6]薛颖,吴文捷,李智伟.改良提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂38例临床探讨[J].福建医药杂志，2011,33（3）：8-9.
[收稿日期]2011-12-10 [修回日期]2012-03-09
编辑/张惠娟
