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[摘要] 目的 探讨老年人群胸部病变CT引导下穿刺活检的价值和安全性。方法 128例行CT穿刺活检的老年胸部病变患者,含肺内病变115例,纵隔病变8例,胸膜病变5例。CT扫描确定并引导穿刺途径,达预定位置取材。回顾总结分析其诊断正确率及并发症发生率。结果 128例老年患者的胸部病变中最终诊断恶性106例,良性22例,CT引导下穿刺活检病理诊断的正确率为91.4%(117/128)。其中良、恶性病变的诊断正确率分别为75.0%(21/28)、90.6%(96/106),恶性病变病理分型的诊断正确率为91.7%(77/84)。23例出现并发症,总发生率为18.0%。包括气胸17例(13.3%),皮下气肿6例,纵隔气肿1例,肺内出血4例,发生率分别为13.3%、4.7%、0.8%、3.1%;无针道种植播散、肺扭转及空气栓塞等并发症发生。2例气胸患者需行闭式引流,其余患者无须特殊处理。结论 CT引导下穿刺活检术,在老年人群的胸部疾病中是一种安全、准确、有效的诊断及鉴别诊断手段。
[关键词] 胸部病变; 活检组织检查; 体层摄技术; X线计算机
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-08-04
Clinical Analysis of CT-guided Biopsy in Elderly Patients with Chest Disease
ZHENG Xi1 DING Mingchao1 CHENG Gang1 YANG Minghong2
1.Department of Radiology,Beijing Geriatrics Hospital,Haidian District,Beijing 100095,China;2.Hubu Hospital,Shandong 262303,China
[Abstract] ObjectiveTo study the value and safety of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the elderly with chest diseases. MethodsWe used CT-guided biopsy for 128 elderly patients with chest diseases,of which 115 cases of lung disease,8 cases of mediastinal disease and 5 cases of pleural diseases. The way of guided puncture was determined by CT scan and when the needle reached the desired target,a tissue specimen was taken. The final diagnosis need to be confirmed by surgery,and pathology. The diagnostic accuracy rate and the incidence of complications were analyzed. ResultsIn the 128 elderly patients with chest diseases,the final diagnosis showed 106 cases of m alignant tumor and 22 cases of benign,with the correct diagnosis rate of CT-guided biopsy as 91.4%(117/128). The correct diagnosis rates of benign and m alignant lesions were 75.0%(21/28),and 90.6%(96/106),respectively and the diagnostic accuracy for pathological typing of the m alignant lesions was 91.7%(77/84). And 23 cases had complications. The total incidence was 18.0%,including 17 cases of pneumothorax(13.3%),6 cases of subcutaneous emphysema,1 case of mediastinal emphysema and 4 cases of pulmonary hemorrhage ,with the incidence of 13.3%,4.7%,0.8% and 3.1%,respectively. No complications like reverse pulmonary and air embolism were found. Drainage was required for 2 cases of pneumothorax,and the remaining patients needed no special treatment. ConclusionCT-guided biopsy in the elderly with chest diseases is a safe,accurate and effective diagnostic techniquee,and can also be used in the differential diagnosis.
[Key Words]Chest disease; Biopsy examination; Tomography; X-ray computer
CT引导下胸部病变穿刺活检作为一种微创诊断和鉴别诊断方法,越来越受到临床医师和影像医师的重视;并有较多文献讨论其应用价值和并发症的发生率[1-4]。但针对老年患者的胸部病变CT引导下穿刺活检分析尚无报道。文中回顾总结128例行CT引导下胸部病变穿刺活检的老年患者资料,探讨老年人群胸部病变CT引导下穿刺活检的价值和安全分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2006年12月行CT引导下胸部病变穿刺活检的128例老年患者,男75例,女53例;年龄61～82 岁,平均年龄为(66.74±4.62)岁。病灶直径1.4～10.3cm,平均直径(4.82±1.31)cm;病灶位于上肺野39例,中肺野28例,下肺野48例,纵隔8例,胸膜5例。115例肺内病变中斑片状病变19例,见图1。单发结节或肿块病变78例,见图2。多发结节或弥漫性病变18例,见图3。病灶距离皮肤1.3～10.2cm,平均(5.23±1.82)cm;距离胸膜0～6.7cm,平均(2.12±0.62)cm。活检时仰卧位49例,侧卧位24例,俯卧位42例,斜卧位13例。气促分级0～3级,平均(1.82±0.89)级。
气促症状的评分标准:按照美国胸科协会气促评分标准。0级:正常;1级:快步走势出现气促;2级:平常速度步行时出现气促;3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行;4级:轻微后动后出现气促。
1.2 设备器材
采用GE公司ProSpeed AI型全身螺旋CT扫描机;18G同轴切割针。
1.3 方法
活检前准备:常规行出、凝血时间,血小板计数和凝血酶原测定。并对患者进行呼吸训练,采取平静呼吸状态下屏气。所有患者术前皆要行常规CT扫描,对于肺门区、纵隔病变要进行增强CT扫描,明确病灶与心脏、血管的关系,并对病变进行分析,确定患者穿刺体位,初步确定病变最大层面(赤道层面),并观察病变周边肺叶及邻近胸膜情况。
活检方法:依据术前确定体位摆位进行CT扫描,扫描范围:病变赤道层面上、下2～3cm,层厚5mm,连续螺旋扫描,层间隔5mm。根据CT图像,选择合适层面,置定位条于相应肋间隙处扫描,确定穿刺点及最佳进针路径,测量穿刺角度和穿刺深度(皮肤距和胸膜距)。20G扩皮针从预定穿刺点按预定方向进针至壁层胸膜外肋间隙处,更换18G同轴切割针,沿扩皮通道(预定路径)进针,嘱患者均匀呼吸后屏气,穿刺达预定深度后,嘱患者平稳呼吸,CT扫描确认针尖位于病灶边缘,嘱患者平静呼吸下屏气后,即行活检枪切割取材,采集标本由10%甲醛固定。必要时可做扇形反复切割取材或抽吸涂片检查。
1.4 穿刺层面、穿刺点和穿刺路径标准
①尽量选择患者胸部的图像清晰、易于根据解剖结构定位并靠近体表的病变为穿刺结节;②病变赤道层面为中心穿刺层面,上下各一层为次穿刺层面,从中选择穿刺区;③皮肤穿刺点应在病灶赤道层面,同时穿刺路径最短处;④穿刺路径应于病灶之间距离及通过肺组织最短,尽可能避开血管和间质性改变的肺组织。
1.5 穿刺区选择标准
①穿刺区以不含坏死区、囊变区为首选穿刺区取材标准,尽可能避开血管和钙化灶;②有空洞、坏死灶时,应尽可能在肿瘤边缘、坏死灶周围或空洞壁处取材,见图4。
1.6 活检结果判定
依据手术病理、临床和影像随访结果对活检病变作出最终临床诊断,将活检病灶分为良性和恶性。良性病变判定标准为:①手术病理证实为良性;②活检病理有明确的良性诊断,并经临床治疗证实。恶性病变判定标准:①手术病理证实为恶性;②其他检查或方法活检证实为恶性;③病变临床病程发展符合恶性肿瘤。
依据最终临床诊断结果将活检病理诊断分为正确组和非正确组(包括活检病理诊断与最终临床诊断不符者和无明确诊断的病例)。
2 结果
2.1 病变穿刺活检病理结果
128例老年患者共进行132次穿刺活检,一次标本取材准确率96.9%。活检病理诊断为恶性者96例,其中腺癌34例,鳞癌24例,小细胞肺癌9例,肺泡癌8例,肺转移癌9例,恶性胸膜间皮瘤5例,纵隔肉瘤2例,恶性胸腺癌4例,神经源性肿瘤1例;其中84例经手术病理证实,5例经纤维支气管镜活检病理证实,3例在痰中或胸水中找到肿瘤细胞,4例经淋巴结穿刺活检病理证实。84例手术病例中77例穿刺病理分型与手术病理分型相同;7例病理分型不同,包括活检病理诊断的腺癌3例、鳞癌4例,术后病理皆为腺鳞癌。
有27例活检病理诊断为良性病变,包括肺炎8例,炎性假瘤3例,脓肿3例,结核6例,结节病3例,矽肺3例,良性胸腺瘤1例;其中有6例肺癌病例首次误诊为肺炎5例、结核1例,后经再次穿刺活检证实为腺癌3例、鳞癌1例、腺鳞癌2例。
另有3例患者初次病理诊断不明,2例仅有少量异型细胞,后经手术病理分别证实为错构瘤1例、腺癌和鳞癌各2例。
2.2 穿刺活检诊断正确率
128例CT引导下穿刺活检病理诊断的正确率为91.4%(117/128)。恶性病变的诊断正确率为90.6%(96/106),良性病变的诊断正确率为75.0%(21/28);对恶性病变病理分型的诊断正确率为91.7%(77/84)。
2.3 并发症的发生情况
128例CT引导下肺穿刺活检的患者中,共有23例出现并发症,总发生率为18.0%。包括气胸17例,其中少量气胸(肺压缩≤30%)14例(含局限性气胸8例),中等量气胸(肺压缩30%～50%)3例;皮下气肿6例;纵隔气肿1例;肺内出血4例,其中痰血2例;其发生率分别为13.3%、4.7%、0.8%、3.1%。115例肺内病变穿刺末并发症发生率为18.3%,其中肺内单发结节或肿块病变10.3%,斑片状病变36.8%,多发结节或弥漫性病变为33.3%;胸膜病变穿刺末并发症发生率为0;纵隔病变穿刺末并发症发生率为25.0%。
无针道种植播散、肺扭转及空气栓塞等并发症发生。其中有5例出现两种并发症,为气胸和肺出血2例,气胸和皮下气肿2例,纵隔气肿和痰血1例。共2例气胸患者需行闭式引流,其余患者无须特殊处理。
3 讨论
随着CT技术的发展,CT引导下穿刺活检术作为一种安全、简单、准确的微创诊断方法,已广泛应用于临床;其对胸部疾病的诊断准确率为80%～93%[1-9],大大提高了病变诊断的正确率,并为临床治疗方案的选择提供了病理依据。本组患者中病理诊断的正确率为91.4%,符合文献报道[1-9],说明该技术在老年人胸部疾病的诊断及鉴别诊断中有重要价值。组中恶性病变的诊断正确率为90.6%,符合文献报道[3-6];良性病变诊断正确率为75.0%,高于文献报道的69.6%[3-8]。这主要因为本组病例中具有严格的穿刺层面标准和穿刺区取材标准,使本组一次标本取材准确率达96.9%,在很大程度上保证了病理取材的准确性和代表性;而且组中病例皆采用同轴法穿刺活检,可实现一次穿刺多次取材,组织取材量大,使活检成功率有所提高。因此,CT引导下胸部穿刺活检病理诊断可以作为老年患者胸部疾病的一种准确、有效的诊断和鉴别诊断手段;尤其在恶性病变的诊断方面,组中恶性病变病理分型的诊断正确率达91.7%,这不仅提供了准确的病理依据,也为临床早期科学的制定放、化疗方案提供可靠的肿瘤病理分型依据,在一定程度上为提高患者5年生存率争取了时间,对患者的预后改善有深远的意义。另外,组中良性病变的诊断正确率低于恶性组,这主要与判定活检为良性病变诊断正确的标准(活检病理有明确的良性诊断结果并与最终临床诊断一致)有关;同时,由于部分病变体积较小,而且老年人肺癌周围肺组织常伴有阻塞性炎症,穿刺活检取材时易出现偏倚,从而导致良性病变诊断正确率降低。
CT引导下胸部穿刺活检虽为一种微创诊断方法,仍不可避免一些并发症的发生,常见并发症有气胸、皮下气肿、出血、纵隔气肿等;文献报道总发生率为20%～35%[8-12]。并发症发生的原因主要与操作技术、患者本身和器材三方面相关。具体来说主要有以下几个方面:①肺的损伤[9,10]:除与病变的部位和肺的质量有关外,也与穿刺针穿过的肺组织深度成正比;②操作难度[9,10]:难度越大,所需的操作时间势必越长,为取得满意的病理组织,活检次数可能相应增多,势必存在并发症发生率升高的可能;③患者的合作性[8-12]:这是一个非常重要的因素,因为呼吸运动常使病灶位置发生移动,所以患者胸部穿刺时,要求进行呼吸的配合,若患者配合不佳,将增加活检术的风险。
本组128例患者皆为老年人,多伴有不同程度的肺功能受损(组中有42例患者气促分级2级、37例为3级),并多合并心脏等多器官疾患,穿刺活检时部分患者呼吸配合欠佳,使穿刺活检风险进一步的提高。但组中并发症总发生率为18.0%,低于文献报道[8-11];其中最常见并发症气胸、肺内出血发病率分别为13.3%、3.1%,也分别低于文献报道的20.0%与5.0%[8-11]。这说明CT引导下穿刺活检术,在老年人胸部病变的诊断中,同样可成为一种具有较高安全性和可靠性的手段。
组中128例老年患者并发症发生率之所以低于文献报道,主要与以下因素有关:①术前皆对病变充分分析,包括病变形态、病变最大层面、病变与周围血管及气管的关系、患者肺质量的评价等,术前便基本掌握穿刺点选择、穿刺角度、穿刺路径和穿刺区域的技术指标,提高了穿刺成功率,减少了操作时间;②术前对患者进行呼吸训练,采取平静呼吸状态下屏气,最大程度的保证了病变位置的相对稳定性;③进针路径尽可能短的通过肺组织,并避开血管、叶间裂及肺大泡等,穿刺针通过胸膜时务必屏气;④文中有37例呼吸配合较差的患者,包括结节病变5例,斑片状病变14例,弥漫性病病变18例;有3例一次取材失败未能明确诊断,出现并发症7例,发生率为18.9%,低于文献报道;这归因于患者术前2h给予了平喘镇咳药物,并采取病灶侧斜卧位或侧卧位,缩短穿刺深度,而且一次取材,避免了多次穿刺,在很大程度上降低了并发症发生的几率;⑤对于远离胸膜病变,应分步穿刺,先在胸壁软组织内调整进针的方向,确定进针路线无误后,见图2、5,经胸膜达病灶;⑥需要多次穿刺,要避免重复穿刺胸膜,要以原穿刺点为中心,扇形穿刺;⑦文中合并胸膜粘连的67例中发生局限性气胸8例,发生率为11.9%,低于气胸总发生率13.3%;其形成原因为:组中合并胸膜粘连的病例,在遵循穿刺层面和穿刺路径选择标准的前提下,尽量选择沿胸膜粘连较重层面进针,这样即使气胸发生后,也仅局限于粘连胸膜之间,见图6,限制了其进一步进展形成中等量气胸的可能;这对肺弥漫病变和纤维化较重的患者,不仅可一定程度的降低气胸的发生率,也可减少严重气胸的发生几率;⑧纵隔病变穿刺时可经胸膜外脂肪进针,对于存在胸腔积液病例可通过改变病人体位利用体液产生脏层胸膜外进针路径,或胸膜外注射生理盐水和1%利多卡因产生胸膜外路径进针。
综上所述,CT引导下穿刺活检术,在老年人群的胸部疾病中是一种安全、有效的诊断和鉴别诊断手段,值得临床推荐。
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(收稿日期:2009-05-03)
