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摘要：目的探讨内科昏迷患者的病因构成、诊断要点及急诊急救。方法对32例急诊内科昏迷患者临床资料进行回顾性分析。结果32例患者中，抢救成功者26例，占81.3％；死亡者6例，占18.7％。结论以昏迷为主要表现的急诊内科疾病病因复杂多样，而详细的病史采集、全面的体格检查、完善的辅助检查有助于及时给予相应的病因治疗、对症抢救，提高诊治率。
关键词：急诊内科；昏迷；诊断处理
中图分类号：R459.7 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0073-02
昏迷是意识障碍的最严重阶段，是急诊科常见急症之一，约占急诊内科患者就诊例数的3％，病因往往不详，患者无法提供病史及配合检查，病情危重，诊治困难，病死率高。所以医护人员在患者就诊时不仅需要对病情做出快速判断，还需做好相应辅助检查与正确治疗，这是对昏迷患者救治能否成功的关键因素。我院2008年10月-2010年10月收治急诊内科昏迷患者32例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2008年10月-2010年10月急诊内科昏迷患者32例，其中男19例，女13例，年龄53～84岁，平均年龄68.5岁。急性脑血管病患者12例(37.5％)，其中脑出血9例，脑梗死3例；糖尿病患者7例(21.8％)，其中非酮症高渗性昏迷及酮症酸中毒3例，低血糖昏迷4例；各种中毒患者6例(18.7％)，其中镇静药物(主要为苯二氮类)中毒2例，有机磷中毒2例，乙醇中毒1例，不明原因中毒1例；因器官疾病晚期而昏迷患者4例(12，5％)，其中肺性脑病2例，肝昏迷1例，脑肿瘤1例；其他患者3例(9.5％)，其中心源性昏迷2例，感染性疾病而昏迷者1例。由此可知，导致急诊内科昏迷患者主要病因为脑血管疾病、糖尿病及中毒。
1.2方法
1.2.1诊断方法 向送诊人员详细询问患者的病史及发病情况，对患者是否处于昏迷状态进行迅速的判断与确认，并行详细系统的体格检查，根据临床症状及体征行必要的实验室检查，进一步明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行，并力求在最短时间内完成。
1.2.2早期处理方法 患者入院后立即进行生命体征监测、心电监护、吸氧、保持呼吸道通畅，必要时气管插管或呼吸机辅助通气，建立静脉通道。在急诊抢救的基础上，依据患者病史及临床分类实施抢救：(1)急性脑血管意外患者，应在脑CT、MRI检查的同时，立即进行脱水治疗，降低脑内压并应用保护脑细胞药物。颅内出血者必要时转脑外科急诊手术处理。(2)对中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻，应用特效解毒剂。(3)糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水；低血糖昏迷予静脉注射50％葡萄糖40～60ml。(4)肝病患者立即进行弱醋酸保留灌肠，同时静脉给予降低血氨药物。(5)肺性脑病者，予抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。(6)心源性昏迷患者急查心电图，对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器，恶性心律失常者用药物复律，必要时给予同步直流电复律。在昏迷患者的基础治疗中，用纳洛酮，常用量0.4～0.8mg静脉滴注，5～10min可重复使用，直至预期效果。患者抢救成功、生命体征平稳后，转入ICU或各专科病房进一步治疗。
1.3诊断标准 用格拉斯哥昏迷量表(GCS)作为评价昏迷程度的量化标准，GCS评分3～5分7例，占21.8％，GCS评分6～8分25例，占78.2％。昏迷评分为3～8分确诊为昏迷患者。
2 结果
本组32例急诊内科昏迷患者经抢救治疗后，26例抢救成功，占81.3％，6例死亡，占18.7％。
3 讨论
昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，根据患者对周围环境或外界刺激的反应，可将昏迷分为轻度、中度、深度和过度昏迷。临床上主要根据GCS对患者进行昏迷程度的评分，GCS的评分越低表明患者的昏迷程度越严重，存活率也就越低。及时对患者病情做出判断，争分夺秒的抢救处理是做好急诊救治、抢救成功的关键一步，也为转诊相关科室后的诊断及治疗提供可靠依据。
3.1诊断
3.1.1病史的采集 由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。故在对患者进行抢救治疗时，需先详细采集病史，询问送诊人员患者既往史，注意昏迷发生的缓急，了解昏迷发生的经过，对昏迷患者首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压，采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环，再迅速做出病因诊断。
3.1.2体格检查 昏迷患者的体格检查十分重要，首先应简明扼要地明确以下3点：(1)评价呼吸功能，包括呼吸频率、节律、呼吸动度，以及有无气管痉挛、肺水肿、发绀等；(2)血流动力学状态，包括血压、心率、心律以及是否存在休克斑等，所有休克状态均应得到及时纠正，防止继发性脑损害；(3)脑干功能检查，包括瞳孔对光发射、角膜发射、眼球位置与运动等，不仅有助于损害部位的定位判断，还对于患者预后的判断具有重要意义。
3.1.3辅助检查 对所有昏迷患者都应进行全面的检查，以排除颅外器官功能障碍或内环境紊乱引起的昏迷。包括血气分析、肝、肾功能、电解质、胸部x和心电图。需要强调的是神经影像学的检查、血糖水平，尤其是老年患者，均应先用血糖仪快速查血糖，这对快速筛查出低血糖十分便捷有效，本组经快速血糖仪诊断低血糖昏迷的2例患者，经静脉注射葡萄糖后很快清醒。脑组织对血糖的反应非常敏感，低血糖可导致脑细胞永久性损害，导致痴呆甚至危及生命。
3.1.4病因诊断 一般而言，临床通过体格检查，并选择相应的辅助检查可以基本明确病因，有脑膜刺激征无神经系统定位体征者，伴发热，考虑脑膜炎；无发热，考虑蛛网膜下腔出血等。有神经系统定位体征者，考虑脑血管意外、颅内肿瘤。无定位体征无脑膜刺激征无发热，应考虑低血糖、各类中毒等。通过本组病例，我们体会是有神经系统症状，结合病史判断；有脑膜刺激征症状，颅压升高，结合脑脊液判断；无神经系统症状，结合血糖及生化判断。
3.2昏迷的鉴别诊断
首先应该与其他觉醒状态异常和意识障碍，或称昏迷样状态进行鉴别，其次是与意识障碍的不同阶段区别，最后是昏迷病因的诊断。与此同时要注意同假性昏迷和一些类似昏迷的临床现象相鉴别，常见的有以下几种：如木僵状态、闭锁综合征、癔病性不反应状态、发作性睡病等。
3.3急诊昏迷的救治
对于昏迷患者应立即评估其生命体征危急程度，并立即给予有效处置，既要考虑常见病也要考虑少见病，在取得全面病史、正确诊断的同时迅速完成对患者的早期处理，以防止有害因素继续危及生命。应将患者置于急症监护病房，维持呼吸功能及保持呼吸道通畅；有循环功能衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒；有颅压高者给予降颅压药物，同时针对病因进行治疗。对患者需给予及时的救治，根据患者不同的症状给予相对应的处理，如脱水、洗胃、胰岛素注射、应用醒脑剂、保持内环境稳定等。基础治疗中，建议使用纳洛酮，纳洛酮作为阿片样物质的特异性拮抗剂，能迅速透过血脑屏障，有效地拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响，在药物过量、酒精中毒、卒中等应激情况下，常伴有β-内啡肽释放增加，使用纳洛酮后可使昏迷和呼吸减轻，其本身并无激动活性，无毒副作用，确定有意识障碍即刻给予纳洛酮治疗，拮抗应激状态下的广泛病理效应，可保护脑组织加速意识恢复。
3.4死亡原因
昏迷在医学上不是一个独立性疾病，是脑功能严重障碍的一种临床症状，若不及时予以抢救，都会对生命构成威胁。本组死亡患者的昏迷病因，其中脑血管病2例(均为脑出血)，中毒2例(有机磷及不明原因各1例)，糖尿病1例(低血糖)，其他原因1例(心源性)。从临床结果可知，昏迷患者死亡的主要病因为：疾病本身直接导致；高龄；抵抗力差，引起继发性感染；水电解质紊乱、能量代谢障碍；呼吸中枢被抑制或呼吸道分泌物增多、不易排出，产生呼吸道梗阻而造成呼吸衰竭；心脏骤停；在家中或途中延误时间太久，耽误了最佳抢救时机等。鉴于昏迷病人病死率高，医生应对昏迷病人作出客观评估，积极采取措施以降低死亡率。
综上所述，引起昏迷的疾病不仅很多而且也很复杂，加之昏迷病人无法配合医生采集详细资料，所以会影响医生对昏迷原因做出客观评估。无论何种病因引起的昏迷，常提示后果严重，早期诊断和处理是抢救成功的关键，抢救过程中积极预防多脏器功能衰竭，保持生命体征平稳，才能提高抢救的成功率，降低病死率。
