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摘 要目的：探讨宫腹腔镜手术麻醉的处理及对患者呼吸循环的影响和水中毒的预防。方法：选取50例妇科宫腹腔镜联合手术患者，术中采用硬外麻联合气管插管全麻麻醉，术中连续监测各项生命体征，观察麻醉前后对患者呼吸循环的影响。同时为防止水中毒的发生，适当地使用呋塞米。结论：硬外麻联合气管插管全麻在宫腹腔镜联合手术不仅能保障循环和呼吸平稳，还能肌肉松弛及避免膈肌运动。有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气以及有利于手术操作。为预防手术过程中水中毒的发生应用适当地使用呋塞米。保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。
关键词麻醉；气管内；硬膜外；宫腹腔镜；水中毒
1 临床资料
1.1 一般资料
女性50例；年龄20～67岁，体重43～75 kg。病例包括：子宫肌瘤、浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、宫外孕、宫颈息肉、不孕症等病例。其中肺功能轻度通气障碍3例，高血压合并不同程度心电图ST-T改变、心肌劳损11例，其它ASA评级1～2级。手术时间40～180 min。
1.2 麻醉方法
术前肌肉注射苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg。采用持续硬外麻联合气管插管全麻。硬外选取腰2-3点穿刺,麻药用2%盐酸利多卡因3～5ml作为试验剂量和维持量耐乐品6～8ml，麻醉平面控制在胸6以下。全麻诱导以力月西0.1～0.15mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg, 得普利麻2.0～2.5 mg/kg静脉注射。麻醉中以麻醉机控制呼吸，潮气量8～14 ml/kg，频率15次/分，呼吸比1∶2，并视气道压、SPO2及呼气末CO2浓度等变化对上述参数变化进行调整。所有病例均连续监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO2浓度。对心肺功能不良者同时以心电图及血气分析监测。手术过程中同时监测输液及膨宫介质不良反应。术中输入平衡液500～1 000 ml，胶体500ml腹内充气压力≤13 mmhg。术毕呼吸恢复后用配伍新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg拮抗剂肌肉松弛药的残余作用。20 min仍不能拔管者，以纳络酮0.2～0.6 mg催醒。
1.3 结果
持续硬外麻联合气管插管全麻在宫腹腔镜联合手术中麻醉过程可以使循环和呼吸更加平稳，使围术期血压、心率平稳，苏醒期短、肌张力恢复迅速。由于局麻药本身具有抗心律失常作用。持续硬外麻阻滞平面为T6~S5神经，可预防其发生并发症如迷走神经紧张综合症。气管插管全身麻醉，其优点是可应用肌松药,循环紧闭机控呼吸,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作。全麻维持常为静吸复合麻醉，小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹, 使用肌肉松弛药避免纵膈摆动而造成心跳呼吸骤停，中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。此外,应随时注意气管内插管的位置，气腹后膈肌抬高可致气管插管移位造成单肺通气。
2 讨论
与传统手术比较，具有手术切口小、不开腹、出血少、痊愈快、手术痛苦小等优点，对腹腔脏器刺激较轻，对人体呼吸、循环等系统影响较小，术后病人恢复快等特点。选择持续硬外麻联合气管插管全身麻醉, 使围术期血压、心率平稳，苏醒期短、肌张力恢复迅速。由于局麻药本身具有抗心律失常作用，而且，从应激反应的角度来说，硬膜外阻滞能减少手术和麻醉可能给患者生理造成的干扰。
肺顺应性降低及明显血液动力学变化,若处理不当可致严重并发症。曾有2例发生高碳酸血症(也可以发生于心肺功能正常患者)，排出腹腔内CO2，过度通气数分钟后，在腹内CO2充气压力＜12mmHg下完成手术，血液CO2浓度恢复正常。其原因可能是由于气腹状态下腹膜对CO2吸收过快(每分钟可达20～30 ml),又或者手术时间较长，麻醉管理不当均促使CO2在体内蓄积≥70%，CO2既溶于水又能溶于脂肪，极易透过血脑屏障，在血液与脑脊液之间达到平衡，而发生神经综合征--CO2麻醉。因此，强调在腹腔手术围术期的仔细观察与有效的处置对心肺功能正常者不可忽视。
对于时间较长的宫腹腔镜手术，必要时可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。气腹的建立引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg ，IAP升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响。术中需要持续监护包括: 心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO2浓度，必要时还应建CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测，同时适当地使用呋塞米可有效预防水中毒。术后入苏醒室观察,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。持续硬外麻阻滞T6～S5神经，可预防其发生并发症如迷走神经紧张综合症，而气管插管全麻其优点是可应用肌松药,循环紧闭机控呼吸,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作。气腹期间通气功能改变、PETCO2升高时,可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。诱导药物通常选用异丙酚,它起效快,苏醒迅速而彻底,且有明显的止吐作用,更适用于术后只有一天护理的腹腔镜手术。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。吸入麻醉药中,地氟醚对MAP,SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择,具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹,中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。此外,应随时注意气管内插管的位置。气腹后膈肌抬高可致气管插管移位造成单肺通气。腹腔镜手术过程中可有动脉血CO2增高、心排血量变化、外周血管阻力变化、对局部血流影响、高危心脏病人循环变化、快速腹膜膨胀是心律失常原因之一、头低位加重对膈肌挤压。其在宫腹腔镜手术麻醉中的价值如何，还有待更多病例的总结。
参考文献
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