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【关键词】硬膜外；骨质疏松症；椎体骨折 随着人口老龄化问题的逐步出现,骨质疏松症逐渐受到社会各界的广泛关注。我国从 80年代初才开始对此病的诊治研究,目前估计患患者数已达 300万左右,约占老龄人口的 1/2,且有进一步增长趋势。
1 骨质疏松性脊柱骨折临床症状及诊断
1．1 腰背部疼痛 是最常见的症状,开始为活动或劳累后疼痛,以后逐渐发展为持续性,以腰痛为主,有时背部、腰骶、腰臀及股后均可出现疼痛,但多不超过膝关节。疼痛部位广泛而不固定,此起彼伏,时重时轻。疼痛性质多为隐痛或酸痛。但急性骨折疼痛评分(VAS)6~10分，对非甾体消炎止痛药物效果甚微[1]。一般认为疼痛并非骨质疏松所致,而是继发脊柱结构改变所致。脊神经前、后支受到卡压、牵伸,引起肋间神经痛，脊神经后支性腰背疼痛。活动、呼吸、平卧翻身、坐位时加重、夜间睡眠困难。
1．2 身高减低和驼背畸形 椎体主要为松质骨结构。骨质疏松的骨结构改变,首先出现在松质骨,骨强度减弱,脆性增加。由于重力作用,可以多个椎体高度减少,导致身高高度降低。胸腰椎椎体亦可出现楔形变,而导致驼背畸形。
1．3 椎体压缩性骨折其特点 ①是在日常活动中,不需较大外力作用下即可发生;②绝经期妇女多见,60~70岁发病率最高,可发生一个或多个椎体;③主要发生在胸腰椎;④骨折首先表现是椎体水平骨小梁减少,椎体前缘皮质厚度减少,终板厚度改变,呈双凹形或楔形等改变。
2 骨质疏松性脊柱骨折X线片评估方法
X线片评估方法用Genant方法。椎体变形并非均由骨折所致而椎体骨折后则一定存在不同程度的椎体变形。可通过直视肉眼观察得出半定量的分析,根据椎体高度的减少及椎体形态的改变可以判断和其他非骨折椎体变形的鉴别。从T4 ~L4 通过肉眼观察而不需测量其高度;正常椎体为0,轻度变形为1级,即椎体前、中或后方高度减少20%~25%。中度变形为2级,即椎体前、中或后方高度减少25%~40%。严重变形为3级,即>40%,称为Genant半定量方法,方法简捷,而定出脊柱骨折指数(SFI)对椎体骨折行半定量评估分为正常、轻度(I)、中度(II)及重度(III)。
3 临床资料
本组30例，男9例，女21例。年龄61~85岁，平均67岁。受伤原因：平地跌倒5例，自凳高度摔下3例，自行车摔倒5例，无外伤史17例。脊椎骨折部位：T12 (8例)，T12-11 (6例)，T12 ~L1 (4例)，T9 2例)，L1 (4例)L4 (6例)。大部属于胸腰段骨折，骨折类型：楔形压缩骨折27例,粉碎形骨折3例，无明显移位，伴有肋间神经痛23例，其他疼痛7例，全部病例VAS评分6~10分。病史情况：损伤前患者均有慢性疾病史。全组均经影像学检查，X线片评估使用 Genant方法：测量范围为T4 ~L4 ，中度(II)19例，重度(III)11例。
4 治疗
4．1 急性疼痛期，以木板床卧床休息制动，利于骨折愈合，选择叩痛明显的棘突上、下2个间隙，常规硬膜外穿刺置管,留置硬膜外内3~5 cm导管，妥善固定，用条状手术护皮贴沿肋间隙贴置腹侧，向硬膜外导管内注射镇疼液(0．25%布比卡因、盐酸吗啡2 mg、氟哌啶1 mg组成)4~5 ml，开始2次/d，VAS评分降低后，逐渐减少注射剂量、次数，1周后拔除导管，带管期间2 d更换敷料以防止感染。
4．2 骨质疏松基础治疗，一般处理包括 ①祛除致病因素,给予劳逸、营养、身心等生活指导，包括注意饮食多吃含钙多的食品,如奶制品、豆制品、海产品、虾皮、芝麻酱等。另外,还要多晒太阳,适当运动[2];②给予消炎、镇痛、肌弛缓剂;③给予牵引,固定等器械治疗。
4．3 药物治疗包括 防止骨量丢失,提高骨质量,这不仅是预防再骨折的重要措施,也是治疗骨质疏松症的重要措施。
4．3．1 钙剂 国内推荐剂量800 mg/d。纳米钙500 mg,2次/d。吃钙剂同时,每天补充400 U 鱼肝油。
4．3．2 雌激素替代疗法 是骨质疏松症防治中ERT最受关注的治疗方案,其能防治女性绝经后头几年骨的进行性丢失,并由此而减少骨质疏松症导致病理性骨折的危险度[3]。雌激素替代疗法应坚持7~10 年以上,并监测治疗反应,雌激素药物:尼尔雌醇1片/3周。
4．3．3 维生素D3 是肾钙质动用激素前体,该激素可促进肠钙吸收,对骨吸收、骨形成均有促进作用,可调节骨代谢,促进肾小管钙的再吸收,减少PTH 分泌,维生素D3 对骨质疏松症有确切疗效,低剂量增加骨形成,高剂量促进骨吸收活化。老年人常缺乏维生素D3 ,其是治疗老年性骨质疏松症有效药物,给予维生素D3 治疗， 同时要补钙,但要防止高钙血症[4]。
4．3．4 降钙素(CT)可直接作用于破骨细胞受体,抑制破骨细胞活性,还能抑制大单核细胞转变为破骨细胞,减少骨吸收,较适用于高转换的骨质疏松症[5]。鲑鱼降钙素:50~100 IU每日或隔日1 次,肌内推注。
5 结果
30例患者由治疗前的VAS评分6~10分，经过硬膜外穿刺置管注药后，24 h内VAS评分降至1~3分。
6 讨论
骨质疏松症是常见的骨代谢疾病,它是一种以骨矿量低下和骨组织微细结构破坏为特征,导致骨质量降低,脆性增加,在无明显外力作用下也易发生骨折的全身性疾病[6],OP最大的危害是导致骨折。现主张采取综合治疗措施,分为一般物理治疗和增加骨量,改善骨质的针对性药疗方法两类。因为老年椎体可引起疼痛其发病因素的多源性与复杂性,骨质疏松再继发脊椎骨折带来雪上加霜的双重痛苦，硬膜外阻滞减轻疼痛，能起到立竿见影效果，辅助基础、药物、物理治疗，不失为一种标本兼治的方法。
参 考 文 献
［1］ 罗先正.骨质疏松性脊柱骨折.颈腰痛杂志，2004，25(1)：3-5.
［2］ 谢海连,谢海霞.男性骨质疏松症诊断和治疗进展.菏泽医专学报，001，13(2)：89-90.
［3］ 周佩英.雌激素与骨质疏松症.上海预防医学，1998,(7)：292-293.
［4］ 赵淑惠,董洁英,黄妙清.活性维生素D 治疗原发性骨质疏症的疗效观察.中国骨质疏松杂志，1998，4(4):63-66.
［5］ 顾维正,阮敏芝.骨质疏松症的近代认识.医师进修杂志，1999，22(5):3-5.
［6］ 陈建民骨质疏松症的治疗及进展.黑龙江中医药，2004，(1):58-59.
