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【摘要】 目的 探讨骨折后急性下肢动脉血栓形成的溶栓治疗。方法 对本科室7例骨折术后急性下肢动脉血栓形成者均行骨折内固定术，其中1例骨折内固定并血管吻合术后形成，通过造影确定栓塞的程度、范围、部位后，在抗凝的同时用尿激酶溶栓，开通后常规口服抗凝剂3个月。结果 7例急性形成的血栓均溶解，患肢远端血运明显改善或恢复正常，临床症状消失。结论 骨折内固定术后形成的急性血栓通过造影明确栓塞的部位、程度、范围，然后采取急诊溶栓措施可有效地解除动脉闭塞。
【关键词】 骨折术后；下肢动脉；血栓形成；急性溶栓治疗
Therapeutic realization of 7 thrombolysis in treating acute artery thrombosis of the lower extremity LI Kun．qin.Department of Orthopedics，The General Hospital of Jianghan Oil Field in Hubei ProvinceQianjiang 433124,China
【Abstract】 Objective To discuss the therapeutic method of thrombolysis of lower limbs after fracture.Methods The position and area，degree of embolism were located by radiography in 7 patients including 7 patients with acute artery thrombosis of lower limbs after fracture operation and 1 patient with acute artery thrombosis of lower limb after blood vessel anastomosis following fracture，and then the anticoagulant agent and uroklnase were used for thrombolysis.The anticoagulant agent was taken orally for 3．6 months.Results The thrombi in 7 cases were all dissolved，the circulation of blood in the extremity of affected limbs improved markedly or returned to normal.The clinical symptoms and signs disappeared.Conclusion After fracture，the position，area and degree of the thrombosis are located by radiography，the acute measure of thrombolysis is a effective method to recover the circulation of blood in affected limbs.
【Key words】 After fracture operation;Artery of lower limb;Thrombosis;Treatment of acute thrombolysis
骨折术后急性下肢动脉血栓形成是一种后果严重的血管外科急症，及时作出诊断并配合相应的治疗有利于患肢的恢复，以往大多采用外科血栓切除术、全身抗凝、静脉溶栓等方法治疗，但由于创伤大，并发症多，效果不理想[1]。随着介入放射学的发展，急性下肢动脉血栓形成的介入诊断、导管溶栓治疗、球囊扩张及取栓术已广泛开展，并取得了良好的效果[2]。现将我院7例下肢骨折后动脉血栓形成患者行急诊导管溶栓诊治的效果报告如下。
1 患者与方法
1．1 患者 本组7例患者，均为男性，年龄31~41岁。病因：4例股骨下段横断骨折内固定6~9 h；3例胫骨上段骨折内固定术后6~10 h，其中1例同时行股动脉断端血管吻合，吻合术后8 h，出现患肢温度低，肢端青紫，疼痛，麻木，足背动脉搏动消失等表现。7例患者外伤前无明确基础伴发疾病。
1．2 方法 采用Seldinger技术经健侧股动脉逆行性穿刺插管行患肢动脉造影，明确动脉血栓形成的部位、范围、闭塞程度，侧枝循环情况，有无造影剂外溢。1例左股骨下段骨折内固定血管吻合术后造影发现与股骨骨折处同一水平的股动脉完全闭塞，闭塞端呈“杯口”状，通过侧枝循环可见远端的各动脉显影；其余各例血管造影可见管腔狭窄和/（或）闭塞、腔内充盈缺损、血流缓慢，与骨折基本在同一平面。在造影的同时经静脉滴注肝素500 U/h，然后用黑泥鳅导丝和Cobra导管配合贯通血栓并可来回抽拉几次，并到达闭塞段的远端，交换直头多侧孔溶栓导管，经造影证实位于血栓的近心端或血栓内时开始溶栓，首先将尿激酶25万U溶于50 ml生理盐水，于30 min注射完毕并造影观察，部分血栓溶解，再重复上述治疗。血管再通后拔管加压包扎，术后维持静脉滴注肝素12 500 U/24 h，低分子右旋糖苷500 ml/d，7 d后改口服华法林2．5 mg/d，共3~6个月。
2 结果
本组7例患者血栓全部溶解，血管再通，尿激酶用量为：血管吻合术后血栓形成者50~75万U，其中1例血管吻合术后患者血栓溶解再通后造影发现有少量造影剂外溢，同时发现内固定手术时放置的引流管较术前引流量稍增加，回病房后密切观察，未做特殊处理，18 h后引流管流量恢复正常；其余各例术中、术后未见异常，血管再通后足背动脉搏动良好，肢体麻木疼痛消失，皮肤温度、颜色恢复正常。
3 讨论
急性下肢动脉血栓形成是临床急症，要求尽快开通闭塞血管，恢复血流。目前许多文献报道采用血管内溶栓的疗法治疗，取得了一定的疗效[1．2]，无论是外伤或非外伤引起的急性下肢动脉闭塞病变，都需要及时明确诊断，积极治疗。下肢骨折往往伴有软组织的挫伤，使下肢动脉受损，血管壁的光滑程度下降、血液粘滞度增高而继发血栓形成，急诊内固定术后更容易诱发血栓形成，并可导致下肢动脉的完全闭塞，此时临床症状突然明显加重，出现严重缺血表现。本组7例外伤患者，骨折内固定术后6~10 h，发现患侧的下肢动脉栓塞症状，均进行了急诊介入诊疗，闭塞的血管全部开通，取得了显著的疗效，避免了再次外科手术的较大创伤。急诊介入造影手术既能明确诊断动脉栓塞的部位、范围、严重程度，也能了解侧枝情况，为制定治疗方案提供依据，又可同时进行患肢动脉内插管溶栓治疗，能有效的抢救肢体，避免截肢[2]。对血栓性病变的治疗应强调抗凝在先，其次溶栓，抗凝和溶栓必须结合在一起的原则[3]，使用抗凝药物不仅可以降低血液的粘稠度，还可以阻止已形成的血栓进一步发展，将已形成的血栓局限在一定的范围，再使用溶栓药物去溶解已经形成的血栓，这样才能达到对血栓的有效治疗。溶栓药物的作用点在已经形成的血栓上，而对高凝状态作用甚微，且溶栓药物在体内半衰期较短，在高凝状态未改善时，使用溶栓药物即使将已形成的血栓溶解，在溶栓药物代谢后，血栓可以再形成。为了巩固溶栓的疗效，必须在介入溶栓治疗的同时和成功后继续给以抗凝治疗。在抗凝与溶栓药物的给药方式上，主张全身使用抗凝剂，局部使用溶栓药物。而局部使用溶栓药物时，宜少量多次给药，可增加治疗过程中的安全性。本组7例患者采用此方法均有效，由于本组患者均发现较早，最长未超过10 h，属于血栓形成的早期，导管到达血栓部位时，用超滑导丝试探通过血栓段后抽拉几次能起到粉碎血栓的作用，有利于随后的溶栓，尿激酶用量50~70万U。对溶栓剂剂量的应用，应根据检验结果和造影观察开通情况灵活掌握，但尿激酶应用总量应控制在150万U/d以内为宜。本组1例血管吻合术后血栓形成，进行溶栓时，当血栓溶解血管开通后，造影发现有造影剂少许外溢，外引流管引流量增加，提示吻合口处出血，立即停用溶栓药物，并密切观察。血栓形成与出血是凝血机制障碍中相互矛盾的两种现象，治疗时应以解决主要矛盾为主。
参考文献
1 南京市卫生局.医药科技进展.中国医药科技出版社,2007:321．326.
2 郑蓉.老年人下肢骨折后预防下肢深静脉血栓形成的护理.医学信息,2007,20(6):995．996.
3 吴明辉,陈松涛.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血13例报告.中国实用医药杂志,2007,2(33):104．105.
