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【摘要】 目的 探讨早期康复治疗对高血压脑出血手术患者术后功能恢复的影响。方法 将68例高血压脑出血术后、GCS>8分的患者随机分为早期康复组和对照组，每组34例，除进行常规的药物治疗外，早期康复组在术后24~72 h病情稳定的情况下开始早期康复程序，对照组仅进行未经指导的自我锻炼。两组患者手术后康复治疗前、治疗后1个月和2个月均由同一医师进行运动功能评定(Fugl．Meyer评定法，FM积分)和日常生活活动能力(ADL)评定(FIM评定法)。结果 两组患者手术后1个月和2个月FM、FIM 评分均明显升高。数据经统计学分析处理，结果显示手术后康复治疗前两组的FM、FIM评分无统计学意义(P>0．05)，手术治疗后1个月、2个月两组的FM、FIM 评分差异有统计学意义(P=0．000，0．000，0．001，0．000)(见表1)。结论 早期规范的康复治疗可以提高高血压脑出血术后患者的日常生活能力和肢体运动功能。
【关键词】 高血压脑出血；外科手术；早期康复；康复评定；随机对照研究
A randomized controlled trial of effect for hypertensive intracerebral hemorrhage after surgical procedures with early rehabilitation XIAO Xin．cai，YE Zhi．qi.Heyuan People’s Hospital，Heyuan Guangdong province 517000，China
【Abstract】 Objective To study the curative effect of early rehabilitation after operation of hypertensive intracerebral hemorrhage in adult patients.Methods Sixty eight patients after operation of hypertensive intracerebral hemorrhage were randomly divided into two groups:early rehabilitation group(34 cases)and the control group(34 cases).They were given general medicine therapy.Patients in early rehabilitation group were given early rehabilitation after operation 24 to 72 hours under stable condition，patients in the controll group exercised themselves without professional direction.Measurement of motor function(Fugl．Meyer measure， FM scores)and activities of daily living(ADL， functional independence measure， FIM scores)was given by the same doctor at the time of after operation,one month and two months after operation.Results The FM scores and the FIM scores of two groups all raised at the time of one month and two months， there was no significant difference between the two groups after operation(P>0．05),but there was significant difference between the two groups at the time of one month and two months after operation(P=0．000，0．000，0．001，0．000)(Tab.1).Conclusion Early rehabilitation intervention can obviously improve motor function andactivities of daily living of patients after operation of hypertensive intracerebral hemorrhage.
【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage；Surgical procedures；Early rehabilitation；Rehabilitation evaluation；Randomized controlled trial
高血压脑出血是神经外科日常工作中经常遇到的一种急症，随着CT、MRI的广泛应用，高血压脑出血的诊断日趋明确，外科手术挽救了大量患者的生命，但仍有约50%~75%存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。大量研究表明，康复治疗能极大的提高患者的生存质量。本实验设计旨在通过对早期康复组和对照组的观察和评定，为两者的疗效差别提供确切的依据。
1 资料与方法
1．1 设计 以诊断为依据的随机对照观察
1．2 对象 2003 年1月至2004年12月广东省河源市人民医院神经外科收治住院手术治疗的高血压脑出血患者。
1．3 患者选择标准 入选的高血压脑出血患者均为首次发病，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，均在发病前或发病后确诊高血压，经颅脑CT或MRI确诊，排除动脉瘤或动静脉畸形引起的出血，年龄8分，有肢体功能障碍，
作者单位：517000广东省河源市人民医院神经外科
无严重的心肝肾等脏器疾患，神志清醒，无严重认知功能障碍或情感障碍，无恶性肿瘤，非聋或哑人，愿签署知情同意书。符合以上标准的患者共68例，按评分结束时间先后编号，奇数号归为早期康复组，偶数号归为对照组，符合简单随机分组原则，每组34例。其中男41例，女27例，年龄31~80岁，平均59．6岁。发病至来院时间1~48 h，其中12 h内住院59例，24 h内住院66例，入院时均有不同程度的意识障碍和血压增高，出现一侧肢体偏瘫者早期康复组25例，对照组24例；出现一侧瞳孔散大者早期康复组16例,对照组17例；出现双侧瞳孔散大者早期康复组4例对照组3例；术后GCS评分9~12分 52例，13~15分 16例。出血位于基底节区40例(破入脑室19例)，幕上半球16例，丘脑8例，小脑4例。按多田氏公式计算血肿体积，血肿量40 ml 5例。所有患者均在入院后24 h内行外科手术治疗。其中在CT引导下行钻颅血肿引流术36例，术后1、3 d根据复查CT调整导管位置和侧孔方向再行血肿引流，23例血肿腔内注入尿激酶，术后48~72 h拔管后继续脱水治疗。在全身麻醉下行开颅血肿清除术32例，进入血肿腔彻底清除血肿，12例同时行去骨瓣减压，合并脑室内出血者同时行脑室外引流。术后24 h内发生颅内再出血2例，其中1例再次手术清除血肿，术后经评估后重新分组。
1．4 设计、实施、评估者 由两名笔者共同设计，并负责资料收集和康复评定，具体干预实施由本院康复科医师完成。对同一患者的三次评定由同一人员完成。项目开始前经过统一的严格培训。
1．5 方法 术后两组均预防性使用抗生素治疗，加强对症支持治疗，如酌情吸氧、降压、降温、输血、补液、脱水、改善微循环等，加强护理，密切观察意识、瞳孔变化，心率、呼吸、体温等生命体征，并根据病情复查胸片，痰细菌培养+药物敏感试验，血常规，尿常规及脑脊液检查等。早期康复组在术后24~72 h病情稳定的情况下开始早期康复训练程序，依据患者术后不同时期病情特点，采取不同的康复措施[2．3]：①卧床训练期：维持生命体征稳定，良肢位摆放，避免用患肢输液，肢体按摩、针灸。若颅压不高，脑水肿控制好，生命体征平稳者可行适度、短时间的肢体关节被动运动，少量的健肢主动运动，并逐渐进行床上患侧、健侧翻身训练。同时配合电脑康复、高频电刺激等治疗。具有一定功能基础者可行作业疗法。失语症患者进行听觉刺激和语言训练。此期应当注意：一旦发生病情恶化，即应减低或暂停床上康复训练，待病情稳定后再恢复；进行关节活动度训练时，注意不要使关节活动度过大，以免损伤关节和韧带；运动量应逐渐加大；注意心理治疗;②平衡训练期：当患者病情稳定并明显好转，偏瘫状况改善，可尝试在床上坐起时，即可进行坐位三级平衡训练，坐位到站位转移，站位三级平衡训练;③步行训练期：患者下肢肌力达到3级或3级以上，可先进行步态训练，然后辅助步行，直至复杂步态训练;④日常生活活动能力训练。只要情况允许就开始进行，包括进食、穿衣、持物、书写等日常生活的动作训练，提高患者的自理能力，克服依赖性，增强战胜疾病的信心。对照组采用相同的治疗，仅进行未经指导的自我锻炼。
1．6 康复评定标准[4] 两组患者手术后康复治疗前、手术后1个月和2个月均由同一医师进行运动功能评定(Fugl．Meyer评定法)和日常生活活动能力(ADL)评定(FIM评定法)。Fugl．Meyer评定法：全部评定包括5个方面，共50项，对每一项进行三级评分(0~2分)，总计226分。FIM评定法：由两大部分(运动和认知)组成，包括了六大项(自理能力、括约肌控制、活动和转移、运动、交流、社会认知)共18小项内容，每小项为7级评分(1~7分)，满分为126分[4]。
1．7 主要结局观察指标 Fugl．Meyer积分(FM积分)和FIM积分。
1．8 统计学分析 全部数据采用SPSS 11．5软件包进行统计学分析。计量资料和率的比较用 χ2检验或秩和检验，计数资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析(one．way ANOVA)，P0．05)，入组时两组间患者的FM、FIM评分差异无统计学意义(P>0．05)。经过2个月的治疗和观察，两组病情均有改善，两组患者治疗后1个月和2个月FM、FIM 评分均明显升高，早期康复组明显高于对照组，治疗后1个月、2个月两组的FM、FIM 评分差异有统计学意义(P=0．000，0．000，0．001，0．000)(见表1)。
3 讨论
3．1 关于高血压脑出血的治疗 高血压脑出血是神经外科常见急症，具有较其他类型脑卒中发病更急，病情更重，进展迅速，死亡率高(40%~70%)，病残率高(占生存者50%~85%)的特点，不仅给患者带来身心伤害，也带来严重的家庭经济问题和沉重的社会负担。自Cushing于1903年首次用手术治疗高血压脑出血以来，外科手术已经成为脑内出血主要的治疗方法之一[5]。随着医学技术进步，外科手术提高了患者的生存率，但病残率近年仍据高不下。这可能和高血压脑出血的患者具有平均年龄偏高，大多伴有心、脑血管和肾脏等靶器官的功能性或器质性改变，在经历了脑出血和手术的双重打击后，病情重，易反复，身体虚弱，并发症多等情况有关。大量研究表明，康复治疗对神经系统受损的患者的功能恢复有重要作用，并对中长期的生存质量产生积极的影响，为患者最终回归家庭和社会打下良好的基础[6]。
3．2 关于早期康复 国内外大量研究已经证实了早期康复治疗对神经系统结构和功能损伤的重要性和疗效[7．8]。对于高血压脑出血术后患者，早期康复的介入时机更应把握好，我们遵循的原则是在术后8~24 h、生命体征稳定、GCS评分>8分、神志清醒者，先从良肢位摆放，患肢、关节被动活动等低强度的康复治疗开始，密切观察，逐渐提高，发生问题及时妥善处理。病房配备康复医师，并同康复科密切合作，根据患者的病情，耐受力，经济情况等全面考虑，采用个体化的康复治疗方案，综合使用物理疗法、作业疗法、运动疗法、心理治疗、中医传统疗法等康复治疗技术，取得了较理想的疗效。随着社会心理生物医学模式的建立，对患者精神心理方面的康复也逐渐受到重视和研究。展望未来，通过及时、规范、正确的身心康复治疗，能使脑卒中患者早日恢复自主独立的生活能力，甚或恢复工作。
3．3 关于康复评定 神经康复学是以中枢神经系统功能恢复的可塑性与功能重组为理论基础的一门新兴学科，主要包括康复预防、康复评定和康复治疗三个方面的内容。功能评定是康复医学的主要诊断方法，是制定出好的治疗计划的基础。众多评定方法各有利弊，考虑到运动功能的康复目前是神经康复学的首要任务，本研究仅选用FM积分评定运动功能，FIM积分评定日常生活活动能力(ADL)。FM积分可以较详细的、定量的评定偏瘫患者肢体运动功能，评定者间信度较高，结果解释较确切，并且与日常生活活动功能密切相关，但存在费时，须患者积极合作，对躯干运动评定较差等缺点。FIM目前是美国残疾程度综合评定应用最广泛的方法，在国际上也被普遍采用。FIM内容全面，评定较细，敏感度高，能及时准确的反映患者ADL的变化情况，近年来用于预测和确定康复后果也取得很好的效果。FIM仅能反映整体功能状态的一般情况，更不能代替其他精神、心理方面的评定方法[9]。本研究受自身条件的限制，缺少对患者进行规范的心理康复治疗和精神心理方面的疗效评定实为一大不足。
参考文献
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2 冉春风,等.现代康复医学.科学技术文献出版社，2000：122．35.
3 方定华，陈小梅.脑血管病临床与康复.上海科学技术文献出版社，2002：39．42．1.
4 王玉龙.康复评定.人民卫生出版社，2000：168．187,290．304.
5 李龄，张光璞.脑内出血.湖北科学技术出版社，2001：395.
6 Von Wild KR.Neuro．rehabilitation．a challenge forneurogurgeons in the century 21st concepts and visions of the WFNS．Committee on neurosurgical rehabilitation.Acta Neurochir Suppl,2002,79:3．10.
7 沈晓艳，江澜，等.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能的改善作用.中国临床康复,2004，31：6987.
8 姜从玉，胡永善，等.脑卒中患者早期康复治疗的成本．效果分析.中华物理医学与康复杂志,2004,10:604．607.
9 朱镛连.神经康复学.神经病学.人民军医出版社，2001：153.
