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【摘要】 目的 观察直肠癌手术联合术前、术后放疗的临床疗效。方法 92例(A组),术前给予快速超分割照疗,DT15 Gy/6f/3 d后手术,术后根据病理推量照射,DT35～40 Gy/3.5～4周;手术加术后放疗组98例(B组), Miles术后行常规盆腔照射DT50 Gy/25f/5周;单纯Miles手术70例(C组)。结果 随访率96.4%。局部复发率A组5.4% (5/92),B组16.3%(16/98),C组64.3%(45/70),差异有统计学意义(P0.05)。结论 手术加术前、术后放疗疗法能降低Ⅱ,Ⅲ期直肠癌的局部复发率,提高3、5年生存率。
【关键词】 直肠癌;放射疗法;外科手术
作者单位:454001焦作市第二人民医院乳腺甲状腺科
术后局部复发是直肠癌治疗失败的主要原因之一。如何降低复发率,同时提高远期疗效,选择合理的治疗方案是临床亟待解决的问题[1-2]。随机临床研究已证实辅助放疗可明显提高肿瘤的局部控制率。辅助放疗一种为术后辅助放疗,主要优点为肿瘤范围及病理明确,无过度治疗问题,但术后瘤床血供差,小肠蠕动少,相应治疗毒性大;另一种为术前辅助放疗,可使肿瘤退缩,分期降低,且术前肿瘤细胞富氧,对放射较敏感,治疗毒性反应小,但可能对早期和已有远处转移的患者做过度治疗。如何优化手术和辅助放疗模式是直肠癌综合治疗临床研究的重要课题。基于充分利用术前、术后放疗的优势,作者自1998年10月至2008年10月,对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者进行了手术联合术前、术后放疗综合治疗的临床研究。
1 对象和方法
1.1 对象 病例选择:具有明确病理诊断,血常规、尿常规和心、肝、肾功能正常,可接受手术及放射治疗.1998年10月至2008年10月,焦作市二人民医院收治患者260例,男144例,女116例,男∶女=1.28∶1,年龄28～70岁,平均58岁,KPS≥70。病变位于直肠上段31例,中段112例,下段117例。分组:手术加术前、术后放疗“三明治”综合治疗(A组)92(男51,女41)例,平均57岁;术后放疗(B组)98例,男54例,女44例平均61岁;单纯手术(C组)70例,男39例,女31例,平均56岁。各组相关临床因素差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1
各组病例资料比较(例,%)
相关因素A组B组C组
病理类型管状腺癌65 (70.7) 67 (68.4) 48(68.6)
粘液腺癌 15 (16.3) 19 (19.4)9(12.9)
乳头状腺癌8(8.69)10(10.2) 8(11.4)
印戒细胞癌 3(3.22) 2(2.04) 3(4.28)
腺鳞癌 1 (1.09) 2 (2.86)
术后分期
Ⅱ期 40 (43.5)41 (41.8) 36 (51.4)
Ⅲ期52 (56.5)57 (58.2)34(48.6)
1.2 方法 A组术前放疗采用快速超分割法,以6 mV或15 mVX线前后对穿照射,前、后野上界在第5腰椎下缘,两侧界在真骨盆外1～2 cm,下界在肛门缘下1～1.5 cm,DT15 Gy/6f/3 d,于第4天行根治性手术,术后1个月左右推量放疗,照射野同前,剂量为:Ⅱ期病例DT 35 Gy/3.5周,Ⅲ期病DT40 Gy/4周。 B组术后1个月左右行放疗,照射野同A组,照射剂量为DT50 Gy/5W。C组为单纯根治性手术。随访至2006205,A组6例失访,B组和C组各4例失访,失访者按死亡计算,随访率94.6%。统计学处理:应用SPSS 12.0统计软件包,用Kap-lan-Meier法计算生存率、复发率及转移率,用Log-rank法进行差异检验。P0. 05,表2)。C组术后局部复发最短3个月,最长32个月,88.4%为2年内复发。
表2
3组病例治疗局部复发率和远处转移率比较(%)
组别 局部复发率(%)远处转移(%)
A组 5.4(5/92)6.5(6/92)
B组16.3(16/98)�#28.6(28/98)�*
C组64.3(45/70)�*31.4(22/70)�*
注:�#P0.05),均未影响治疗,且在整个疗程结束2周后消失。患者无恶心呕吐及尿急尿频等严重消化道反应和膀胱刺激症状。两例患者在治疗后1年出现会阴部、阴囊部顽固性水肿,经对症治疗后缓解。所有病例未发生吻合口瘘、肠穿孔、放射性溃疡等严重并发症。
3 讨论
局部复发往往决定直肠癌的预后。无局部复发者5年生存率达85%,而有局部复发者5年生存率仅23%。这就是可切除直肠癌需采用辅助治疗的原因.目前在欧美较多的肿瘤中心对T3N1～2M0或T4N0～2M0患者趋向行术前放疗,结果均提示局控率可提高[3-5]。Wolmark等[6]研究表明术后放疗可降低局部复发率,还有研究显示术后放疗有生存得益,因而美国国立癌症研究所在推荐术后辅助放疗为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案。为综合术前和术后放疗的各自优点,并克服两者的不足,可用“三明治”的治疗方法,即术前先给与一定量的照射,术后再补量放疗,临床观察证实可以提高患者的生存率,晚期并发症并没增加。一般术前放疗有两种方式:短程高剂量放疗后立即手术或常规放疗45～50.4 Gy后4～6周手术。我们选择术前短程高分割剂量放疗,术前准备时间短、经济,术后根据病理适当推量照射,避免了过度治疗。文献[6]报道的术前放疗剂量多在20 Gy以上,作者的经验以15 Gy/6f /3 d,行术前放疗,术中病灶易于剥离,出血较少,说明这种方式安全可靠,且局部复发率、远处转移率均明显低于术后放疗组和单纯手术组。一般认为术前常规分割放疗后间隔一段时间再手术,可使放疗引起的急性反应得到恢复,且可给予肿瘤足够的退缩降期时间,提高保肛率。本组资料局控效果尚满意,对保肛有无意义应作进一步探讨。本组患者经短程术前照射后,术后并未出现吻合口瘘及伤口延期愈合,能在术后按计划做补量放疗,提示这种疗法安全性较高。个别患者在治疗后出现会阴、阴囊部顽固性水肿,推测可能与局部组织纤维化,血液回流不畅有关,这一症状经处理可缓解,不影响患者的生存质量。故而,作者认为“三明治”式综合治疗模式值得推广。近年来三维适形放射治疗和调强放射治疗应用于直肠癌的治疗,有望进一步降低放疗并发症。术前、术后放疗能否提高远期生存率,各家报道尚不一致。多数学者认为单纯辅助放疗提高肿瘤局控率比生存率更有意义。目前对同期辅助放化可提高局控率和生存率已有共识,术前或术后的同期放化疗已日趋成为辅助治疗的标准模式。本组资料中,“三明治”组的3、5年生存率较优,可能得益于局控率较高或是多数患者曾加用化疗之故。
参 考 文 献
[1] BossetJF,ColletteL,CalaisG,et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer.N EnglJ Med, 2006,355(11):1114-1123.
[2] Vini L.Neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer.Dig Dis,2007,25(1):56-66.
[3] Vuong T, Kopek N, Ducruet T, et al. Conformal therapy imp roves the therapeutic index of patients with anal canal cancer treated with combined chemotherapy and external beam radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,67(5):1394-1400.
[4] Rengan R, Paty PB, Wong WD,et al.Ten year results of preopera 2 tive radiation followed by sphincter preservation for rectal cancer:increased local failure rate in nonresponders.Clin Colorectal Cancer,2006,5(6):413-421.
[5] Pasetto LM.Preoperative versus postoperative treatment for locally advanced rectal carcinoma.Futur Oncol,2005,1(2):209-220.
[6] Wolmark N,Wieand HS, Hyams DM, et al. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02 .J Natl Cancer Inst, 2000, 92(5):388-396.
