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【摘要】 中、晚期妊娠引产是避孕失败后的补救临床常用的方法,操作不复杂。利凡诺具有较强的杀菌作用,常用于外科感染伤口处置。利凡诺羊膜腔内注射用于引产,能兴奋子宫平滑肌,使子宫平滑肌节律性的收缩,宫口扩张,娩出胎儿及胎盘。我院从1996年至2006年采用利凡诺中、晚期引产1318例临床观察结果,现报告如下。�
【关键词】 利凡诺;中、晚期妊娠;引产
1 材料和方法�
1.1 对象选择 1996年1月至2006年12月,来本院就诊的孕20周至36周要求终止妊娠者,经检查无手术禁忌证的妊娠中、晚期孕妇。�
1.2 术前检查 常规检查血球分析、PT、APTT、血型、肝功、乙肝二对半、尿常规、B超、胸部透视。�
1.3 用药方法 利凡诺100 mg,用注射用水20 ml中稀释后羊膜腔内注射。�
1.4 注射方法 ①术者穿好无菌手术衣,戴无菌口罩、帽子及手套;②孕妇排空膀胱,取平卧位,手术区用碘伏常规消毒后,铺无菌铜巾;③穿刺点:选择宫底与耻骨联合中点,胎儿肢体侧;④穿刺方法:用9号穿刺针垂直刺入腹壁及宫壁,有落空感时,抽出羊水少量后,缓缓注入利凡诺100 mg。注入前再次回抽羊水,证实无误,操作完成后快速拔出针,盖上无菌纱布。术后观察30 min,无异常情况,送回病房;⑤第一次利凡诺引产失败者,应在第一次注射后至少72 h后可再次用药,用药剂量仍为100 mg。如两次利凡诺引产失败者,应采取其他方法引产,如水囊引产。�
1.5 术后观察 ①严密观察子宫收缩情况:一般在利凡诺注射24 h后出现规律性宫缩,引产所需时间一般为16～48 h,分娩过程中严密观察体温、脉搏、血压等情况;②严密观察阴道出血情况:产前观察阴道流血,产前必须做B超,检查有无前置胎盘或胎盘早剥情况。产后观察阴道流血,一般是宫底肌肉注射催产素20 U,或静点催产素20 U,不要过早牵拉脐带,等待15 min。15 min后胎盘未娩出者,高度怀疑胎盘粘连或植入。产后严格检查胎盘及胎膜是否完整,有无产道裂伤;③产后2 h是产后出血的高峰期,应放集血器并在产房观察2 h,观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况,静脉通道要保持,产妇回病房前排空膀胱;④产后出血量,一般为50~100 ml,最多约200 ml,最少约30 ml。�
1.6 结果 ①妊娠20～24周引产者452例,产程最长者58 h,最短者18 h,一般为26～48 h。有一例妊娠20周引产患者,第一次利凡诺引产失败,第一次注射72 h后再注射利凡诺,过24 h自然分娩;②妊娠24～28周引产者433例,产程最长为48 h,最短者14 h,一般为18～34 h,有一例妊娠24周二次利凡诺引产失败,行水囊引产后20 h自然分娩;③妊娠28～32周引产者350例,产程最长者38 h,最短者10 h,一般为16～32 h;④妊娠32～34周引产者82例,产程最长者30 h,最短者8 h,一般为16～26 h;⑤妊娠36周引产者1例,产程为26 h。�
2 并发症的防治�
2.1 感染 ①原因:器械消毒不严,腹部皮肤或阴道消毒不彻底,操作过程中将细菌带入宫腔。适应证掌握不严格,阴道未经处理或有重症宫颈炎、阴道炎未经治疗都可能发生感染;②预防:术前详细检查,若有生殖器炎症等禁忌证者,要先行治疗。引产时要严格遵守无菌操作规程。引产操作后要严密观察受术者情况,如出现寒战、高热,立即按抗感染处理;③处理:感染一旦发生,应严密观察病情,包括体温、呼吸、脉搏、血压、尿量及血象变化。有条件应作血生化及细菌学检验。如果出现弥漫性腹膜炎、败血症和中毒性休克,则按抗感染性休克治疗处理。�
2.2 宫颈、宫体及软产道裂伤①原因:宫缩过强,如静脉滴注催产素引产,浓度过大或速度过快,适应证掌握不准确,以及子宫发育不良,特别是年龄较轻者的妊娠,子宫发育不佳。再者,医务人员责任心不强,对受术者的产程进展及宫缩强度观察不细心,监护不严密;②预防:加强引产过程中产程的监护,合理应用催产素。在未分娩时,催产素引产一定要严密观察,并根据宫缩的强弱和产程进展,随时调整滴注速度。如发现有先兆子宫破裂时,应及时手术治疗;③处理:产后常规检查宫颈及产道,并发现有活动性出血即应缝合。怀疑或确诊为子宫破裂时,应立即剖腹探查。�
2.3 出血 ①原因:多因胎盘残留、胎盘滞留、宫颈裂伤、软产道损伤、子宫破裂、子宫收缩不良、DIC、前置胎盘、胎盘早剥所致;②预防:严格全产程监护,特别是在胎儿娩出和胎盘娩出过程更需要严密观察。胎盘娩出后要常规检查,发现胎盘残留,要及时处理。术中备好子宫收缩药,预防出血的急救药品;③处理:胎盘或胎膜残留、胎盘滞留,可行钳刮术。子宫颈裂伤或软产道损伤,将裂伤部位暴露及时用肠线缝合。发现子宫破裂,及时开腹手术。子宫收缩不良者可用子宫收缩药肌肉注射或静脉滴注。用手按摩子宫,还可采用乙醚填塞等。前置胎盘可根据其程度、宫口开大情况、出血多少酌情处理。凡出血较多均应及时采用补液、输血、吸氧等综合急救措施。DIC则按DIC治疗原则处理。引产后,均需应用抗生素,预防感染或并用宫缩药,促进子宫复旧。�
2.4 引产不全 ①原因:胎盘或胎膜因炎症或者发育异常而发生粘连或胎盘娩出期过早的干预,过早牵拉或不正确的推压子宫底,以及不适当的使用宫缩药亦能使胎盘组织部分嵌顿或残留;②预防:必须严守无菌操作,防止宫腔感染,严密观察产程,胎盘娩出期要严密监护,正确处理,不要过早牵拉脐带或强力推压子宫; ③处理:凡发现胎盘及胎膜残留,及时行清宫术,术后应用抗生素及宫缩剂。�
2.5 羊水栓塞 ①原因:羊水主要经宫颈黏膜静脉,胎盘附着处的静脉窦进入人体血循环。病理状态下引起的子宫血窦如子宫破裂,胎盘早剥,前置胎盘,手术操作等异常情况,在宫口有阻力,宫缩过强或挤压的情况下,羊水可由开放的血窦进入母体血循环;③预防:严密观察产程,防止发生强烈的子宫收缩,及时正确处理前置胎盘或胎盘早剥,手术操作要轻柔,避免损伤,合理使用宫缩剂等;③处理:一旦出现应立即紧急处理。�
3 讨论�
3.1 子宫平滑肌对利凡诺的敏感性是妊娠月份的大小,胎盘成熟度及体内的孕激素和雌激素有密切关系。在妊娠早期,孕激素水平较高,雌激素水平较低,随着妊娠月份增加,孕激素水平下降,雌激素水平增加。由于孕激素可降低子宫对利凡诺的敏感性,雌激素可增加子宫对利凡诺的敏感性,因此妊娠月份越小,产程越长,妊娠月份越大,产程越短。�
3.2 利凡诺引产的最佳时间是妊娠20～28周。超过28周引产,易造成活婴,增加接生者和产妇的思想负担。�
3.3 引产前常规做B超检查确定胎盘位置,排除前置胎盘,避免引起大出血而危及产妇生命。�
3.4 产后常规检查胎盘及胎膜是否完整,有无产道裂伤,子宫收缩情况等,避免引起产后出血等并发症的发生而危及产妇生命。�
