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【摘要】 目的 分析妊娠期间新发生的系统性红斑狼疮患者临床用药治疗情况，为临床提供用药指导。方法 报道1例妊娠合并系统性红斑狼疮的临床用药诊治过程。结果 该患者在怀孕期间使用糖皮质激素、羟氯喹及丙种球蛋白控制狼疮活动，病情控制平稳，于38周多时行剖宫产娩出一足月成熟女婴，Wt：2.75 kg，Ht：46 cm，自然啼哭，响亮，呼吸顺，无气促、发绀，无畸形，轻度黄疸，新生儿狼疮。结论 妊娠合并系统性红斑狼疮患者在医生指导下正确使用糖皮质激素、羟氯喹等药物，能获得良好的结局。
【关键词】妊娠；系统性红斑狼疮；用药
1 病例摘要
患者，女，28，怀孕24+4周，20余天前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴排泡沫尿，无肉眼血尿，尿量减少，无发热、咽痛，无腰痛、尿痛，查“ANA大于100 U/ml，抗SM抗体阳性，24 h尿蛋白定量9.69 g”，拟“狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮”予“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）48 mg，Qm”治疗，未予大剂量激素或丙种球蛋白冲击治疗，效果一般。为进一步治疗，于2010年8月7日入院。
1.1 药物治疗过程 8月8日尿常规：Pro3+，WBC48.5个/ul，RBC37.1个/ul，尿管型11.7ul，病理管型1.82/ul。血常规：WBC11.81×109/L，N%73.1%。HGB93 g/L，PLT177×109/L。生化全套：ALT22U/L，TP37.7 g/L，ALB15.9 g/L，CHOL9.84 mmol/L，TRIG11.03 mmol/L，Cr48.4umol/L，IgG4.99 g/L，C3，0.943 g/L，C4，0.290 g/L，CH50，44.0 U/ml，CRP1.80 mg/L。尿红细胞位相：畸形：470000个/ml,正型18000个/ml，颗粒管型3~5个/L。抗心磷脂抗体3.88R U/ml。抗磷脂综合征三项阴性。24 h尿蛋白定量为15.56 g。ANA+抗ds DNA+ENA系列：ANA1：100颗粒型，抗RNP、抗SM（+），抗SS A、抗SS B（ ），余阴性。当天给予补充白蛋白、利尿治疗，待水肿好转后，视情况可予大剂量糖皮质激素冲击治疗。患者于8月9日进行注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）1.0 g，Qd，冲击治疗三天，加用羟氯喹控制狼疮活动，铝碳酸镁（达喜）保护胃黏膜，继续补充白蛋白及利尿治疗。8月12日患者诉下腹部腹胀不适，呈阵发性，无腹痛。予硫酸镁抑制宫缩、屈地孕酮等安胎治疗，同时开始予丙球20 g冲击治疗，予补充白蛋白、利尿等对症处理。8月14日患者诉仍有两次下腹部腹胀不适，呈阵发性，觉有1次腹痛，阵发性，可自行缓解。双下肢浮肿好转，丙种球蛋白冲击治疗第三天，从体征方面较前有明显好转。8月18日患者无腹痛、腹胀不适，双下肢足背轻度水肿，病情平稳，出院。院外继续甲泼尼龙片（美卓乐）40 mg，qd，羟氯喹200 mg，bid等维持治疗。
9月5日患者因阴道流液伴下腹胀痛1周，再次住院治疗。完善相关辅助检查，继续予甲泼尼龙片(美卓乐)40 mg/d、羟氯喹200 mg/d治疗原发病，并予营养补液改善微循环治疗，患者病情渐好转，出院。
11月13日患者孕38+4周，下腹阵痛7 d余入院，于11月14日行剖宫产娩出一足月成熟女婴，Wt：2.75 kg，Ht：46 cm，自然啼哭，哭声响亮，皮肤红润，头颅外观无畸形，颅骨无重叠，前囟平软，唇色红润，呼吸顺，无气促、发绀，轻度黄疸，辅助检查结果示ENA弱阳性，余狼疮四项、ENA系列均阴性，诊断为新生儿狼疮。为控制产妇红斑狼疮病情，给予产妇注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40 mg*3 d冲击治疗，口服甲泼尼龙片(美卓乐)20 mg/d维持治疗。
1.2 随诊 患者产后出院继续口服强的松25 mg/d，羟氯喹200 mg/bid维持治疗，风湿内科随诊，到目前为止病情平稳，没有进一步发展。
2 讨论
系统性红斑狼疮是一种高发于育龄女性的自身免疫性疾病，目前虽不能根治，但合理治疗可以缓解，尤其是早期患者。强调早期诊断，早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害，维持重要脏器功能。系统性红斑狼疮的药物治疗主要包括控制炎症反应、免疫调节和对症治疗。文献中关于系统性红斑狼疮患者合并妊娠的临床报道很多，但关于妊娠期间新发生的系统性红斑狼疮的临床报道较少见。本病例是在患者怀孕24周时发生不明原因的肾脏、血液系统损害时检查发现系统性红斑狼疮的存在。有文献报道［1］妊娠期间新发生的系统性红斑狼疮患者缺乏典型的系统性红斑狼疮的临床表现，内脏损伤尤其是肾脏、肝脏、浆膜腔发生率明显高于非妊娠的系统性红斑狼疮患者，并且伴发的内脏损伤往往比较严重。妊娠诱发系统性红斑狼疮活动，特别在妊娠早期和产后6周，如病情控制不好，会存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此对妊娠合并系统性红斑狼疮的患者进行合理的药物治疗是临床一项难题。本例患者怀孕24周时诱发系统性红斑狼疮活动，肾受损，经补充白蛋白、利尿治疗，大剂量糖皮质激素冲击，加用羟氯喹控制狼疮活动后，病情得以缓解平稳。
羟氯喹为4 氨基喹啉类，用于治疗盘状红斑狼疮及系统性红斑狼疮的药物。其作用机理尚不清楚，目前认为有可能与其免疫抑制与抗炎作用有关。国内羟氯喹的说明书中指明孕妇和哺乳期妇女禁用，但是在国外，羟氯喹在美国食品和药品管理局（FDA）的怀孕等级为C级，即动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），但尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。Costedoat Chalumeau等［2］进行的大规模对照研究中发现，羟氯喹治疗组新生儿无心脏、视觉或听觉异常，也没见异常发育现象，也即羟氯喹在孕妇中的使用和对照组比较没有差异。D�Cruz等［1］在《柳叶刀》杂志上的研究发现妊娠妇女服用羟氯喹使病情稳定，未见引起孕妇及胎儿安全性问题的报道，表明羟氯喹可控制病情、防止复发，可能是妊娠期患者可选的安全药物。结合我们大量的临床实践，也证实羟氯喹在孕妇中可以使用，从而说明羟氯喹应该是可以用于合并系统性红斑狼疮的孕妇，而且在孕早期也是可以使用的。
泼尼松、甲基泼尼松龙能被胎盘中含有的11 β去氢酶氧化为无活性的11 β酮形式，在胎儿脐血中的浓度仅是母血浓度的1／8~1／10，而且还有促胎肺成熟和治疗胎儿潜在心肌炎的优点。FDA分类将其定为B类。其副作用主要为影响胎儿的发育，但泼尼松
