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飞行人员健康鉴定是军队疗养院业务工作的重要内容。随着军队编制体制调整，军队疗养院中从事飞行人员健康鉴定的专业技术人员增加了许多新的成分，为飞行人员健康鉴定队伍建设与发展提供了良好契机和条件。与此同时，为适应现行卫生保障体制，对军队疗养院飞行人员健康鉴定的法规制度也做出了相应调整，进一步明确了军队疗养院在军队飞行人员健康鉴定工作中的权限和责任。本文针对近年来军队疗养院飞行人员健康鉴定工作中存在的问题，提出改进建议，并与同行商榷。
1正确把握飞行人员健康鉴定的权限
飞行人员健康鉴定权限曾几度变迁。20世纪80年代之前由空、海军专职体检机构施行飞行人员年度定期体检和健康鉴定，由空、海军医院兼职体检机构施行飞行人员不定期体检和健康鉴定。1984年飞行人员定期体检和健康鉴定工作转由疗养院进行；当时规定现役飞行人员的各类体检和结论都可以由疗养院作出；1991年有关规定对疗养院的体检和鉴定权作出限定；2002年有关规定对疗养院的体检和鉴定权作出进一步限制[1]。
现行有关规定明确：疗养院应当成立飞行人员健康鉴定委员会，对飞行人员体检作出健康鉴定结论，评定健康等级。并明确规定了疗养院进行飞行人员大体检和健康鉴定权限，当疗养院难以作出结论或超越疗养院体检和鉴定权限时，应当按照医疗体系转由海军、空军总医院和航空医学研究所进行体检和医学鉴定。换言之，部分规定种类的飞行人员体检和医学鉴定疗养院无权进行。调查中发现有的疗养院不能准确把握疗养院飞行人员体检和健康鉴定的权限，存在越权体检结论的问题。
建议疗养院严格按照规定权限实施飞行人员健康鉴定，对于现行规定中未明确权限的体检种类，疗养院可以根据军兵种军级以上单位的要求予以安排，并由符合资质的体检医师实施，由疗养院健康鉴定委员会集体慎重结论。
2正确认识飞行人员健康鉴定的依据
《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》（以下简称《标准》）是飞行人员健康鉴定的基本依据。在对疗养院作飞行人员健康鉴定工作调研中发现，对于《标准》的理解、掌握存在不准确、不全面、不统一等问题。笔者认为，对于《标准》应当有正确的认识。一是必须严格执行。公布于1912年的世界上第一个飞行人员体格检查规定，其内容只有视力、听力和平衡感觉。此后，各国随之设立飞行人员体格检查中心，相继成立航空医学研究机构，并将飞行人员体格条件列为重要研究课题之一。我军的第一个飞行人员体格检查标准颁发于1951年，经多次修订，日臻完善，形成现行《标准》。《标准》即法规，其中的每一条规定都是由严谨的科学实验研究、大量的经验数据和血的教训凝聚而成，都直接关系飞行安全、飞行人员的飞行能力和飞行人员的健康，它是飞行人员在疗养院大体检、疾病诊治或康复疗养后，进行健康鉴定结论的根本依据。因此必须严格执行，不能随意变通，更不能违反，这是基本原则。二是必须全面理解。《标准》中对有些疾病及其相关情况的规定非常明确，例如对合格和不合格的规定都比较明确肯定的；而对另一些疾病及相关情况的规定则较模糊，例如“个别评定”所列举的情况，这就要求医学鉴定人员按照飞行相关因素把握鉴定尺度，这些相关因素包括：受检者的飞行机种、职务、职业经验、器官和系统功能状态、疾病所处阶段和疾病本身的转归等等，从这个意义上可以理解到，飞行人员的健康鉴定不同于其他人员的健康鉴定，确定其健康鉴定结论，既要考虑飞行人员的身体情况，又要结合思想、技术、飞行机种、职务、甚至飞行信心等情况进行分析，全面衡量，综合评定，慎重结论。三是必须看到《标准》的局限性。这种局限性首先是伴随临床航空医学经验积累和医学技术进步而来，其次是伴随航空武器进步而来，再次是伴随新的传染病、心理疾病、生活方式病带来的新情况、新问题等社会和自然环境变化而来。例如，新一代航空器的发展，在某些方面、某种程度减轻飞行人员体力负荷的同时，增加了飞行人员的认知负荷、注意力分配负荷，导致心理疾病的发病情况在现役飞行人员中显现逐年增加的趋势，而现行《标准》中对心理标准的规定并不明确，相关心理评价标准尚未列入现役飞行人员体格条件。这些不断的、飞快的变化与进步，使已有的标准制度总是相对滞后。随着医学进步和航海航空医学的发展，临床经验的不断积累，以及健康鉴定的理论和技术不断进步，对飞行人员体检标准的认识已经步入不断更新的活跃时期。已沿用10余年的飞行人员体格检查标准也应当和必须不断地丰富、完善。
3严格执行飞行人员健康鉴定程序
有关规定要求飞行人员疗养时间满25 d后，疗养院召开由健康鉴定委员会成员、带队领导和随队军医参加的体检结论讨论会，作出健康鉴定结论，并按照规定划分健康等级，健康鉴定委员会主任逐一签署健康鉴定结论[2]。在近年疗养院工作调研中发现，对这一规定的执行不够严肃。一是疗养未满25 d即结论，致使一些新发现疾病和慢性疾病得不到有效治疗。二是不召开鉴定会议，有的疗养院不按照规定召开健康鉴定委员会成员、带队领导和随队军医参加的体检结论讨论会，而是由个别人直接签署结论，影响医学鉴定的稳妥性和准确性。三是健康鉴定结论和健康等级划定不准确，调查中的主要原因是参加鉴定的人员缺乏航空医学专业知识，不了解空中生活对飞行人员的影响。
建议疗养院飞行人员健康鉴定工作应当包括下列程序和内容。
3.1体检科室鉴定结论讨论会议程疗养飞行人员完成体检、诊断、治疗后，对飞行人员进行健康鉴定结论前应当完成下列工作：①体检科室做专科健康鉴定结论，专科结论必须集体讨论决定，个人无权更改集体讨论的健康鉴定结论。②经治医生报告病历，提出结论意见，上级医生补充说明。③科内其他医生，尤其是与讨论飞行人员所患疾病的相关专业医生发表意见。④科主任汇总各位医生意见，提出健康鉴定结论, 征得一致同意后成为科室的鉴定结论。主任委员听取相关科室的汇报，掌握重点人员的情况，必要时事前与当事人、部队航医和领导沟通。⑤参加院（区）飞行人员健康鉴定会的成员由院（区）健康鉴定委员会主任委员和/或副主任委员，从事内科、外科、神经科、耳鼻喉科、眼科专业的鉴定委员会委员，业务机关主管人员，经治医生等组成。根据情况需增加人员时，由机关通知相关人员参加。
3.2院（区）飞行人员健康鉴定会（体检结论会）议程①由主任委员或副主任委员主持，委员会秘书记录。②指定人员逐一报告体检情况或由经治医生报告病历，科室主任补充说明。③各科体检医生报告各科体检情况。④各位委员发表意见。⑤主任委员或副主任委员汇总各位委员意见，提出健康鉴定意向, 征得一致同意后成为院飞行人员健康鉴定委员会的鉴定结论。
4正确进行“个别评定”
所谓“个别评定”，指对各系统疾病中病情较轻、功能影响较小、治疗效果良好的一些情况，没有明确作出合格与否的具体规定，而是准许医学鉴定人员可以根据患者的具体情况，如治疗效果、病情稳定性、对机体功能的影响程度，以及患者的飞行信心、所飞行的机种、所承担的飞行职责和所具备的飞行经验等，依据医学鉴定的基本原则，作出飞行合格或暂时飞行不合格的结论。《标准》中各科的“个别评定”总共20余条款，如何掌握是每个医学鉴定人员必须面对的问题。调查中发现，疗养院飞行人员健康鉴定中不能正确把握的问题常常是个别评定，对《标准》中未作明确规定的情况，各疗养院鉴定结论不一。建议在个别评定时具体可从以下6个方面进行分析：①疾病的性质、程度、有无发展的可能性、治疗效果、预后情况、有无并发症、后遗症等。②疾病对飞行人员工作能力的影响程度，是否会影响飞行任务的完成，是否会影响飞行安全。③飞行对疾病有无影响，是否会加重病情，影响飞行人员的健康。④飞行工作的特点及其对身体的要求，如飞行环境与应激的影响、不同机种的飞行特点及对身体的要求、不同飞行职务对身体的要求等。⑤工效学的要求，飞行人员的身体条件要与飞机的设计特点相一致。⑥其他还要参考患者的飞行经验和飞行技术等。对《标准》中列举的个别评定项目，要有比较一致的认识和处置。鉴于目前各个疗养院健康鉴定队伍的不同情况，建议疗养院组织专家，按照循证医学原则和临床经验，对各科常见的“个别评定”项目的评定程序、内容进行规范。
5严肃签署飞行人员健康鉴定结论
调查中发现有的疗养院对飞行人员健康鉴定结论签署中存在总结论错误、健康等级划定错误、结论签署形式不规范等问题，甚至因此导致结论无法执行，例如对单座机种飞行员结论为限于飞双座，全训应急部队飞行员结论为限制飞夜航，未明确诊断的疑似诊断结论为合格。建议结论签署者应重视下列问题：尽可能参加临床实践，追踪重点案例，重视新发现的阳性体征和检查结果，重视既往资料，上年总结论为暂时飞行不合格的翌年应有交待。在结论时，诊断应当明确、分清主次，影响结论的疾病诊断列于首位，诊断与结论相呼应（疑似诊断不能合格、标准明确规定不合格的不能相抵触）；总结论应当规范、准确、便于执行；提出相关建议，如在队治疗、转体系医院、继续观察、定（择）期复查、择期治疗等；签名必须由健康鉴定委员会主任或副主任签署全名。
6建立正确的飞行人员医学鉴定思维模式
飞行人员健康鉴定的直接目的是通过定期医学鉴定维护飞行人员的健康、飞行能力和飞行安全。“体检―诊断―治疗―疗效判定―结论”是一个连续的、动态的、系统的过程，由此决定了所有从事这项工作的人，都应当建立一种思维模式，即确定疾病与飞行职业需求之间的互相影响关系，从而采取适当的对策并做出医学鉴定。对于疗养院的飞行人员医学鉴定人员，这种模式完整地体现在以下几个思维过程：①飞行人员所患某种疾病与其所处的职业暴露环境之间是否存在某种病因学联系?②这种疾病对患者飞行能力的影响如何?③从保留和延长飞行职业资格出发，应当采取哪些防治措施?④疾病治疗效果对患者飞行能力的影响如何?⑤医学鉴定结论如何?包括飞行合格、暂时飞行不合格。⑥是否需地面观察、送医院治疗或者放飞并严密随访等等。这一思维模式有助于使飞行人员健康鉴定过程严谨、程序完整、结论稳妥。
参考文献
1刘福祥.临床军事航空医学进展[A].空军总医院.全军医院海潜空勤科管理骨干培训班培训讲义[C].北京：总后勤部卫生部，2006.80-94
2张作明.航空航天临床医学[M].西安：第四军医大学出版社，2005.8-14
(收稿日期：2007-07-25)
