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摘要：目的：探讨小儿结核性脑膜炎的临床发展过程、预后、防治策略及护理对策。方法：回顾分析小儿结核性脑膜炎的临床资料。结果；年龄越小病情恶化程度越高。结论：早期注意发现小儿结脑可疑诊断线索，明确诊断与治疗，尽早开始有效的抗结核治疗，加强基础护理，有助于控制疾病和促进康复。
关键词：结核性脑膜炎；患儿；护理
中图分类号：R473.72
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―0946―02
结核性脑膜炎(结脑)是小儿结核病中一种最严重的疾病，是全身结核的一部分，是结核杆菌经血液循环进入脑组织而引起。如诊治不及时，严重者出现脑疝、颅内继发感染、严重颅内高压等。现就2000～2006年我院收治的28例小儿结脑的临床资料分析及护理对策报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例为我院2000～2006年住院的结脑患儿。男19例，女14例；年龄0～14岁，平均7.6岁。所有病例经病史，临床症状与体征、脑脊液生化与常规检查及病原学检查、头颅CT检查确诊。
1.2 观察方法
根据《现代结核病学》结脑的定性诊断和定位诊断标准为研究对象。23例患儿均符合结脑2项或2项以上诊断标准。该组患儿表现为：①有13例患儿父母或爷爷奶奶患有肺结核病，7例患儿旧法接生未接种卡介苗。②体温37.6～40.1℃，头疼或哭闹、抓头、抓耳等。呕吐、颈项抵抗、烦躁、抽搐、精神萎靡、瘫痪、嗜睡或昏迷等。③脑脊液澄清、微混或血性，脑压增高在310～400mmH2O、淋巴细胞数＞20个、蛋白质升高在1～5g／L，糖＜2.5mmol／L、氧化物降低，隐球菌和恶性细胞检查阴性。④x线检查血播型结核23例、头颅CT脑实质粟粒灶、结核瘤、参出物、钙化灶等，有脑积水、脑水肿、脑软化、脑室扩大等。
2 结果
本组患儿均在入院当天或入院7d以内，均有符合结脑诊断标准的临床表现，其中院外昏迷2～7d入院的有13例。入院1～10d出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、疑有脑疝形成的8例，合并有尿少、肝功能异常、消化道出血、心衰等10例、均为4岁以下儿童，占64.3％，除1例死亡外，因病情恶化或无进展、经济困难放弃治疗15例，好转12例。
3 护理措施
3.1 积极治疗原发病、降低颅内压、控制脑水肿。小儿结脑能否治愈，关键在于能否尽早开始有效的抗结核治疗。多采用3HRZS或3HRZES／9HR化疗方案，昏迷者尽早鼻饲。遵医嘱给予脱水、止疼、镇静剂、加强营养、提高机体免疫力，注意纠正水电解质紊乱，对年长的儿童多与其交流，特别是头疼时做好患儿安抚工作，如讲故事、听音乐、看电视等，以转移患儿的注意力，减轻疼痛。
3.2 加强呼吸道的管理，患者年幼，咳嗽无力，分泌物粘稠或昏迷表现为口唇发绀、呼吸急促、喉部痰鸣音，给予平卧位．头偏向一侧，以利痰液排除，保持呼吸道通畅，及时清理口鼻腔分泌物，床旁备吸痰器，必要时吸痰。
3.3 保障体液和营养供给。由于昏迷或摄入不足、发热、呕吐等。表现为皮肤粘膜干燥、弹性差，尿量减少、血压下降．体重减轻。密切观察患儿生命征，特别是血压、脉搏、囟门、末梢循环、神志状态、每天出入量、尿量等并做好记录。监测血清电解质，按医嘱补液，将患儿体温控制在38℃以下。增加口服补液及营养，昏迷者给鼻饲，4～6次／d或静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆、白蛋白等营养物质。
3.4 加强基础护理，预防褥疮发生。患儿长期卧床、大小便失禁、抽搐等，易使皮肤发红、破溃、甚至发生褥疮。保持床单衣被平整、干燥、洁净，昏迷者翻身1次／1～2h，温水擦浴受压部位2～3次／d，抽搐时将包裹纱布的压舌板放于臼齿之间．防止咬伤。口腔护理2次／d。
3.5 有废用综合征的危险。昏迷、瘫痪、抽搐可引起患儿骨骼、肌肉、运动系统功能退化，应向患儿家长反复讲解有关废用综合征的不良后果，以取得患儿及家长的配合。协助和指导家属对患儿每天进行肢体被动运动3～4次，意识恢复后鼓励患儿主动运动，做力所能及的事，如洗脸、穿衣、看书等，帮助患儿树立信心。
3.6 进行卫生知识宣教，及时发现和处理治疗中出现的并发症。患儿及家长不能主动配合医疗护理，应给予讲解疾病及潜在并发脑疝的相关知识，使其了解抗结核药物副作用，如耳鸣、听力下降、口唇及四肢发麻、肝功能损害如肝区疼痛、黄疸、厌食等；讲解腰穿的配合知识，术后平卧6～8h，暂禁食等注意事项。出院后仍服用抗结核药、皮质激素药的患儿，应按医嘱，不可随意停药，1个月复查脑脊液和肝功能。
4 讨论
结脑为中枢神经系统的常见病。发病特征表现为儿童发病高于成人。早期诊断且及早有效抗结核，是治愈结脑的关键。小儿不会用语言表达症状，常使结脑早期诊断极为困难。有文献报道，结脑平均误诊率为31.6％。如能在发病5d开始抗结核治疗，病死率仅为6.2％；10d开始治疗为29.2％；15d开始治疗为52.7％；20d开始治疗患者全部死亡。诊治不及时或不规则，可出现脑积水、脑出血、癫痫、失明、智力底下等严重后遗症。预防结脑最基本的方法是：防止小儿受到结核菌感染，出生后即接种卡介苗，每隔3～4年复种，避免接触结核病患者，当小儿出现反复低热、咳嗽不易治愈时，应到专科医院拍胸片，如确定为肺结核应彻底治疗，如长期低热、神智状态或行为发生改变、持续头痛、呕吐应到医院检查脑脊液，如确诊为结脑，尽早开始有效的抗结核治疗，并采取一系列措施，包括控制肺部感染，保护胃肠粘膜，预防和治疗应急性溃疡出血，维持水电解质平衡及酸碱平衡，保肝治疗、营养供给，加强病情观察及基础护理工作，彻底正规的抗结核治疗，可有效控制和治疗结核性脑膜炎，减少后遗症的发生。
