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【摘要】 目的 比较小剂量氟哌利多和亚催眠剂量的异丙酚对舒芬太尼鞘内注射所导致的瘙痒的预防和治疗作用,以寻求减少阿片类药物鞘内注射所致瘙痒发生率的有效方法。方法 ASAⅠ~Ⅱ级,拟行剖宫产手术的适龄产妇180例,随机分为I组(异丙酚组),II组(氟哌啶组)和III组(对照组)每组60例。于 L3~4穿刺,注入0.5%罗哌卡因1.5 ml,舒芬太尼5 μg(5 μg/ml)和0.9%氯化钠注射液1 ml的混合药液3 ml,腰麻下完成剖宫产手术,待胎儿娩出后,I组(异丙酚组)产妇静脉给予异丙酚0.35 mg/kg,II组(氟哌啶组)给予氟哌啶0.021 mg/kg,III组(对照组)给予生理盐水2 ml。观察并记录患者术后瘙痒和其他不良反应的反生情况。结果 I组(异丙酚组),II组(氟哌啶组)中度以上瘙痒的发生率明显低于III组(对照组)。其中,氟哌啶的NNT值为3.52,95%CI:3.37~3.67。异丙酚的NNT值为4.61,95%CI:4.45~4.77。结论 氟哌啶和异丙酚可以有效地减少阿片类药物鞘内注射所引起的瘙痒。
【关键词】
舒芬太尼;瘙痒;阿片类药物
Study of the prophylactic effect of droperidol and propofol on spinal Sufentanil-induced pruritus ZHAO Shu-fang,YAN Jun-lian,ZHANG Lei,et al.Department of Anesthesiology,Sixth People’s Hospital of Zhengzhou City, Henan Province 450005,China
【Abstract】 Objective Tocompared the use of propofol and droperidol for the prevention of spinal Sufentanil-induced pruritus.Methods One hundred and eighty ASA I-II women undergoing Caesarean section under spinal anaesthesia,in which Sufentanil 5 μg was added to a local anaesthetic,were assigned randomly to receive intravenous,in the operating room,just after delivery of the baby,propofol 0.35 mg/kg,droperidol 0.021 mg/kg or saline 2 ml(control group).In the postoperative period,the women were assessed for pruritus(absent,mild,moderate or severe)or other untoward symptoms.Results The droperidol,propofol groups had significantly lower incidences of pruritus compared with the control group.As for the prevention of moderate and severe pruritus,droperidol had the lowest NNT(3.52;95%CI:3.37-3.67),followed by propofol(4.61;95%CI:4.45-4.77).Conclusion Droperidol,propofol in a decreasing order of effectiveness in the doses used in this study,reduced the incidence of pruritus induced by the use of Sufentanil 5 μg intrathecally.
【Key words】
Analgesics opioid;Pruritus;Sufentanil
剖宫产手术是产科最常见的手术之一,而椎管内麻醉则是剖宫产手术常选的麻醉方式,随着产科横切口的增加,腰麻的使用越来越多,而鞘内注射阿片类药物可以发挥与局麻药的协同作用,增强其镇痛效应[1],从而减少局麻药的用量,因此,临床上常将局麻药复合小剂量阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)腰麻用于剖宫产手术,而舒芬太尼是芬太尼的衍生物,也是选择性μ受体激动药,与芬太尼相比,舒芬太尼脂溶性更高,镇痛作用更强,不良反应较少[2],更适于剖宫产手术的麻醉。但与其他阿片类药物一样,舒芬太尼鞘内注射仍有可能引起瘙痒、尿滞留、恶心呕吐和呼吸抑制,其中又以瘙痒的发生率最高[3],因此,如何预防和消除阿片类药物引起和瘙痒,成为临床上丞待解决的重要问题。
有观点认为,阿片类药物引起组胺释放,从而导致总瘙痒的发生,但阿片类药物鞘内注射时,瘙痒的发生却与组胺的释放无关[4]。临床研究[5]亦表明,抗组胺类药物在预防瘙痒的发生方面似乎起不到什么作用。象并不引起组胺释放的芬太尼,可以导致瘙痒,而引起组胺释放的纳洛酮反而可以用来治疗瘙痒。
尽管纳络酮可以治疗瘙痒,但它同时也对抗了阿片类药物镇痛效应。而另一些并不直接作用于μ受体的药物(如氟哌利多、亚催眠剂量的异丙酚等),则似乎通过不同的作用机制可以起来预防或治疗瘙痒的目的,但尚欠缺对其相对效应的研究。
“需治疗人数”(number needed to treat,NNT),是1988年Laupacis等[6]提出的评价药物不良反应的指标,其含义是,为预防1例不良事件发生,临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的患者数。NNT以达到单一具体目标需完成的工作量的形式出现,具有直观易懂,可操作性强,更贴近医生和患者的实际思维的优点。
本研究的目的在于利用NNT值比较小剂量氟哌利多、亚催眠剂量的异丙酚和抗组胺药物异丙嗪,对舒芬太尼鞘内注射所导致的瘙痒的预防和治疗作用,以寻求减少阿片类药物鞘内注射所致瘙痒发生率的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年3月郑州市第六人民医院产科,ASAⅠ~Ⅱ级,拟行剖宫产手术的适龄产妇 180例,排除标准为:①对所用药物有过敏史;②近期使用过阿片类或其他有可能导致瘙痒的药物;③患有引起瘙痒的皮肤疾病;④言语障碍,不能正确回答研究人员的提问。
1.2 分组 使用随机数字表将180例产妇随机分为I组(异丙酚)组、II组(氟哌啶组)、和III组(对照组)每组60例。
1.4 麻醉方法 产妇入室后常规建立静脉通道,麻醉前输注林格氏液10 ml/kg,取左侧卧位,于 L3~4穿刺,见脑脊液回流后,腰麻针斜口向上,注入0.5%罗哌卡因1.5 ml,舒芬太尼5 μg(5 μg/ml)和0.9%生理盐水1 ml的混合药液3 ml,注药时间为45 s。后改为仰卧位、左倾15°。如果发生低血压(收缩压低于90 mm Hg,或者低于注药前基础值的70%),则给予麻黄素10~15 mg。待胎儿娩出后,I组(异丙酚组)产妇静脉给予异丙酚0.35 mg/kg,II组(氟哌啶组)给予氟哌啶0.021 mg/kg,III组(对照组)给予生理盐水2 ml。
1.5 观察指标和标准 在麻醉后3 h、6 h时随访患者,记录瘙痒和其他不良反应的发生情况,其后随访患者 1次/d,直至其出院。根据严重程度将瘙痒分为四级:无;轻微(瘙痒局限于某一部位,如脸部或上臂,不易为患者知觉,往往经医务人员提示后才察觉。);中度(瘙痒的范围大,如脸部和前胸,但患者尚能耐受,不需要治疗);重度(广泛的或全身性的瘙痒,患者不能耐受,需要治疗)。
1.6 统计学分析 考虑到个体差异,而轻微的瘙痒往往难于被患者察觉,作者统计了各组中度和重度瘙痒的发生率及其95%可信区间,对于与对照组相比有差异的治疗组,作者计算了其NNT及其95%可信区间。患者的一般资料及其他并发症的发生率则分别采用了方差分析和χ2检验,所有的统计计算均由SPSS12.0完成。
2 结果
各组产妇身高、体质量,ASA分级之间无明显差异(见表1)。
图1是各组患者的瘙痒发生情况,而表2则是各组患者中度以上瘙痒的发生率及其95%可信区间。其中,I组(异丙酚组),II组(氟哌啶组)中度以上瘙痒的发生率明显低于III组(对照组)。为对异丙酚和氟哌啶的疗效进行比较,作者计算了其NNT(需治疗人数)值及其95%可信区间(95%CI),其中,氟哌啶的NNT值为3.52,95%CI:3.37~3.67。异丙酚的NNT值为4.61,95%CI:4.45~4.77。
在本试验中,有7例患者因严重的瘙痒需要接受了氟哌啶1.5 mg静脉注射,用药后瘙痒得到缓解。
在其他并发症中,以嗜睡最为常见,其中氟哌啶组的发生率最高,26.6%,异丙酚组为18.3%,对照组为5%,其余并发症少见,且各组之间无明显差异。
3 讨论
搔痒症可以由表皮、神经病理性的、神经源性的、混和性的和精神性的原因引起[7]。引起瘙痒的刺激有可能是物理性的也有可能是化学性的。物理性的刺激比如压力(过紧的长筒袜)能引起瘙痒。静脉或鞘内注射阿片类药物引起的瘙痒属于化学性刺激。然而,阿片类药物使用途径的不同,其引起瘙痒的机制也不同。组胺是静脉应用阿片类药物引起瘙痒的主要介导物质。吗啡,可待因和哌替啶可以使组胺从组织的肥大细胞中产生非免疫学释放[8]。实验表明,阿片受体拮抗剂可以减少静脉应用阿片类药物所诱发组胺介导的皮肤瘙痒[9]。阿片受体激动剂如吗啡和美沙酮(不包括芬太尼和羟吗啡酮)引起的局部瘙痒能够被H�1组胺受体拮抗药拮抗,但不能被纳洛酮所拮抗,说明皮内注射阿片类药引起的组胺释放导致的瘙痒并不是由阿片受体所介导的[7]。而鞘内或硬膜外使用阿片类药物所引起的瘙痒则与脊髓背角神经元表面的和深部的阿片受体有关,表面神经元的易化和与之相对应的深部背角神经元的抑制作用构成了临床上所观察到的硬膜外或椎管内注射吗啡后所导致的瘙痒的基础。
从本实验的结果来看,异丙酚和氟哌啶都可以明显减少鞘内注射阿片类药物所引起的瘙痒反应,两种药物中,以氟哌啶的抗瘙痒作用最强,但由于氟哌啶有可能导致心律失常和椎体外系症状等并发症,由于剂量与并发症的发生率明显相关。因此,一方面,需要对氟哌啶的抗瘙痒作用进行更深入的定量研究(本试验中氟哌啶的用量仅为0.021 mg/kg,即取得了较好的疗效。)另一方面,也需要寻求替代药物。
亚镇静剂量的异丙酚具有一定的抗瘙痒作用,其机制可能在于通过抑制脊髓后角的神经传导而减轻鞘内注射阿片类药物所引起的瘙痒,在本试验中,异丙酚的疗效次于氟哌啶,如果加大异丙酚的剂量,其疗效有可能更加显著。但随之产生的对患者神志、呼吸、循环方面 的影响则必须引起重视。
综上所述,作者认为①氟哌啶和异丙酚可以有效地减少阿片类药物鞘内注射所引起的瘙痒;②对于氟哌啶和异丙酚的抗瘙痒作用还需要进一步的定量研究;③抗组胺药物异丙嗪对阿片类药物引起的瘙痒无效,但其所产生的镇静作用有可能减轻轻度的瘙痒反应。
参 考 文 献
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