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【关键词】护理病历;问题;对策 病历是医疗文书的总称,它是全体医疗,护理与辅助科室人员的诊断,治疗与护理工作医疗活动的文字记录,并有法律作用,它体现者医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质。病历以前人们认为只有大夫才写的病历。与其他医务人员无关,但随着医疗改革和各项护理工作的完善,护理病历也成为工作中的重要一环。就我院护理病历中存在的普遍问题做一个分析并提出相对对策,取得了一定的效果。
1.问题
1.1 人员素质。在基层有的护士没有上过正规卫校,只是短暂的培训几个月就上岗,只会简单、机械性的操作常规,其他理论知识缺乏,造成人员素质参差不齐。
1.2 收集资料不全。有的护士在工作中收集资料缺乏完整性,对患者观察不仔细。
1.3 护理诊断不准确。护理诊断的确立应注重对人而不是对病。即使同种疾病,不同的病人护理诊断也不同。但在实际工用中,各类疾病的护理诊断已成相对固定的模式,按病种对号入痤,只讲普遍性无特殊性。
1.4 护理目标不明确。各时期的护理目标不同,但建立护理目标时笼统不明确。
1.5 护理记录不规范失重点。在护理记录中,治疗方法记录太多。而护士对病员所实施的护理措施,理论依据、效果评价,以及病员及家属对护士所实施的护理措施的意见都未能反映出来,仅仅是医生病程记录的重复,不能反映护理工作质量。
2.对策
2.1 提高护士素质。鼓励护理人员自学或分批出去培训学习,学习先进的病历书写方法和标准,业务骨干实际工作中言传身教,起到传、帮、带的作用,提高整个护理队伍的素质。
2.2加强护理病历书写的质量控制工作。制定科学的护理病历评分细则,每月由护士长带头进行分析讨论,肯定成绩,找出不足,总结经验。
2.3 开展规范的护理查房。护理查房是一种特殊的专业考核形式。它可以检验护士的专业理念知识和水平,检验护士临床实践及护理病历书写技能,通过对病例从护理诊断、目标、措施、效果评价的讨论,使护理病历趋于完善。也为护理人员创造一次业务提高的机会。有利于提高护理病历质量。
为了提高护理病历书写质量,我们将护理病历书写的全过程纳入到提高质量的轨道。着重提高护理队伍的个体和群体素质,尤其是护士长,不仅要把好质量关,还要参与实践,尤其对疑难病历应有其独到的见解。从而发现问题及时指出,及时更正、补充、提高护理病历的书写质量。
(作者单位:山西省交口县双池中心卫生院 032403)
