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[摘要] 目的：探讨经阴道子宫系列手术的临床价值。方法：回顾性分析平桥区妇幼保健院2008年1月～2011年1月收治的90例非脱垂性子宫良性病变行经阴道子宫系列手术患者的临床资料。结果：90例患者均顺利经阴道完成手术，平均手术时间（60±10） min，出血（160±60） ml，平均住院时间（7±2） d。术后6周复诊，阴道切口愈合好。结论：非脱垂子宫良性病变行阴式系列手术创伤小，手术安全可靠。
[关键词] 非脱垂子宫；子宫肌瘤；阴式子宫系列手术；微创
[中图分类号] R713 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-252-02
Clinical application of the series vaginal hysterectomy surgery
WEI Chunyun
Department of Obstetrics and Gynecology, MCH of Pingqiao District, Xinyang City, Henan Province, Xinyang 464100, China
[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of the series transvaginal uterine operation. Methods: To retrospective review of medical records of 90 patients was done. All the patients with non-prolapsed uterus benign lesions underwent the series transvaginal uterine operation in Pingqiao area maternity and child care centers from January 2008 to January 2011. Results: All of the 90 cases were performed successfully. The mean operating time was (60±10) min, the amount of bleeding was (160±60) ml, and the hospital stay was (7±2) days. The vagina incisions were well healed when the patients checked back after six months. Conclusion: Our study suggests that the series transvaginal uterine operations is a harmless, safe and reliable choice for people with non-prolapsed uterus benign lesions.
[Key words] Non-prolapsed uterus; Uterine fibroids; Vaginal hysterectomy surgery series; Minimally invasive
阴式子宫系列手术具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快、腹壁无瘢痕、医疗成本低等优势，逐渐受到临床医生的重视。2008年1月～2011年1月本院对良性非脱垂子宫病变施行阴式子宫系列手术90例，效果良好。现总结体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2011年1月在本院施行非脱垂阴式子宫系列手术共90例。其中，阴式子宫全切70例（其中合并卵巢良性肿瘤6例，同时行卵巢囊肿剔除4例、行一侧附件切除2例）、阴式子宫次全切2例、子宫肌瘤剔除18例；年龄36～66岁，产次为0～4次，子宫肌瘤80例、子宫腺肌症6例、功能失调性子宫出血2例、宫颈上皮内瘤样变2例，有腹部手术史8例（阑尾切除术1例、输卵管卵巢手术6例、剖宫产手术1例）。患者术前体检无明显脏器功能不全，无严重凝血功能障碍，术前排除宫颈、子宫内膜、卵巢恶性病变，均于术前超声检查测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数量，术前阴道冲洗上药3 d并行肠道准备。全部患者术后病理均为良性病变。
1.2 手术方法及要点
参考谢庆煌、柳晓春经阴道子宫系列手术方法，本组手术主要要点：①腰硬联合麻醉，取膀胱截石位下肢充分外展，臀部超出手术床约10 cm，高度略低于手术者肩部水平，小阴唇外展缝合，导尿后牵拉宫颈，于膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙注射1:200 000肾上腺素0.9%氯化钠溶液。②于膀胱沟下0.3 cm（阴道前壁切口距离宫颈外口约1.5 cm，阴道后壁切口距宫颈外口约2.5 cm），环形切开阴道前后壁至宫颈筋膜外，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，电切宫颈两端阴道黏膜后主骶韧带一并钳夹，切断缝扎，顺利打开盆腔前后反折腹膜，并缝标志线。如果遇到盆腔粘连等因素不能顺利打开前或后腹膜时，可先断扎粘连相对较轻一侧宫旁组织，逐渐由宫旁打开腹膜。③紧靠子宫体下段在峡部水平钳夹切断子宫动静脉及其周围的阔韧带，10号丝线双重缝扎。④根据子宫大小决定翻出宫底或不翻出宫底，钳夹切断、缝扎输卵管峡部卵巢固有韧带和圆韧带。⑤各韧带残端组织保留1 cm左右，以备检查，不至于滑脱。⑥如果子宫大，牵出困难时可行子宫纵形剖开或采用碎瘤法、分段切开子宫法缩小子宫体积，牵出一侧宫体后逐步断扎对侧各组织。⑦如遇卵巢囊肿可一并行囊肿剔除或附件切除术。⑧牵拉两侧附件残端留线，可清楚探查各残端情况。如果张力不大，两侧卵巢固有韧带断端对扎，既可加固盆底，也可使双卵巢保持一定间距，避免双卵巢粘连导致腹痛。⑨牵拉腹膜线自两侧角向中间可吸收线连续缝合阴道壁及腹膜，穿过骶主韧带组织。⑩碘伏沙布2块填塞阴道内24 h取出。在行子宫肌瘤剔除术时，依据子宫肌瘤部位，决定切开前穹隆阴道壁或切开后穹隆阴道壁。前壁肌瘤则于宫颈前方膀胱沟上0.5 cm以内处横行切开阴道黏膜，并向两侧弧行延长切口至“3”点，“9”点。若为后壁肌瘤则于宫颈后方距宫颈外口约2.5 cm处切开阴道黏膜并向两侧延长。尽可能在光照、直视下剔除子宫肌瘤，闭合肌瘤腔。根据术中出、渗血情况决定放或不放置引流。在子宫峡部上方1～2 cm处向下楔形切除子宫体，切除峡部的内膜组织，保留峡部的部分肌层及浆膜组织，保留宫颈的内膜组织，使宫颈腺体仍具有分泌功能。
2 结果
90例非脱垂子宫全部经阴道成功手术，无一例损伤膀胱直肠或中转开腹，手术时间（60±10） min，出血（160±60） ml，肛门排气时间18～36 h，平均住院时间（7±2） d。无阴道损伤，24 h进食水，48 h拨尿管。术后2个月随访，阴道残端愈合良好，无息肉发生，无输卵管脱垂现象发生，患者反应良好，仅1例盆腔少量积液，经阴道残端扩创引流后痊愈，无严重并发症发生。
3 讨论
传统子宫切除术是通过开腹和阴道途径进行，近年来，微创理念在外科手术中越来越受到推崇，腹腔镜技术在妇产科手术中的开展与推广使广大妇科患者得到益处，但腹腔镜技术依赖于手术器械的进步与智能化，手术费用高医疗成本高，阴式手术是近年来备受青睐的微创手术方式，其特点是利用阴道这一生理通道及医生的技术能力采取的手术方式。而阴式子宫切除术更以最捷径、医患双方耗费最低为优势占主导趋势，国内外报道逐年增加，被认为是子宫切除术的首选入路，其术后肠功能恢复时间、平均住院时间、术后病率均明显较低，显现出手术优势[1]。尽管有人认为腹腔镜子宫切除作为一项微创技术应予推广，但资料显示，相对于开腹和腹腔镜子宫切除，阴式子宫切除仍是最经济和安全的途径[2]。随着手术技术的不断改进，手术适应证也越来越广泛[3]。
阴式子宫系列手术的主要并发症是膀胱损伤、阴道穹隆部裂伤、术中及术后出血、盆腔血肿、脓肿等；原因是早期阴式子宫手术经验不足，手术视野不清，或瘢痕子宫粘连等[4]。远期并发症输卵管脱垂与盆腔腹膜及阴道壁缝合技术以及引流管放置时间有关。尽管目前多认为大于12孕周的子宫可经阴道安全切除，但子宫越大，手术将越困难，术中出血及损伤的危险也将上升[5-6]。加强缝合技术尽量用可吸收线有益于防止炎性息肉发生。
总之，阴式手术已经成为子宫手术的主要热点方式，但对术者手术能力要求较高，这也是导致该术式不能快速普及和医务工作者热情不高的主要原因。熟练掌握手术技巧，要在实践中逐步领悟一些手术细节，以进一步提高阴式子宫系列手术的临床应用价值。
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[6]伍桂芬,常秀云.改良阴式子宫切除术治疗非脱垂子宫50例临床分析[J].广西医学,2009,31(1):90-91.
（收稿日期：2011-03-25）
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