【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
经皮冠状动脉介入治疗虽可明显增加冠状动脉血流及氧供，大大地改善或完全消除急性冠脉综合征患者氧需与氧供的平衡失调状态，但在急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后药物治疗的重要性不是降低了，其意义已超出了传统作用之外-即减少冠状动脉介入患者心血管事件的发生及其所具有的心血管保护作用。这里介绍抗凝药物、抗血小板制剂、β-受体阻断剂等在接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者中的应用。
1 抗凝治疗�
在急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后，是否给予抗凝治疗就要根据具体情况而定，如果介入术中出现过球囊扩张部位的冠状动脉内膜撕裂(又称冠状动脉夹层)、介入术后血流不理想(冠状动脉血流未达TIMI 3级)、介入术中见血栓负荷过重或血液高凝等情况时，最好给予肝素或低分子肝素强化抗栓治疗以防介入术后并发症的发生，具体使用一般一天两次，时间一般在三天左右为宜，必要时可用普通肝素静脉滴注12~24 h甚至48 h，维持aPTT在60~80 s左右即可。目前的临床应用方面，低分子肝素以其卓越的疗效与少见的不良反应而越来越多地替代了普通肝素。
2 抗血小板治疗
2．1 阿司匹林是最早使用的也是目前在心血管病治疗中应用最广泛的抗血小板制剂。阿司匹林通过抑制血小板聚集减少血栓形成的机会而使患者心血管死亡、心肌梗死及卒中等事件减少。接受经皮冠状动脉介入治疗患者，因终生服用阿司匹林以降低心血管事件的发生率[1]。长期使用阿司匹林治疗的最适剂量仍有争议。推荐剂量为每天100~300 mg。
2．2 噻氯匹啶和氯吡格雷目前多用于冠状动脉介入术患者，近年来推广到不稳定性急性冠脉综合征的强化治疗。两种药都抑制ADP与血小板上的受体结合,使血小板功能被不可逆地抑制。因噻氯匹啶的较严重的不良反应现已少用。氯吡格雷在抑制血小板聚集疗效方面及降低不良事件发生方面和噻氯匹啶有同样的效力。与噻氯匹啶不同的是，大负荷剂量可被很好地耐受，很少发生中性粒细胞减少，在植入支架病人中氯吡格雷已经取代了噻氯匹啶[2]。紧急时，首次给予氯吡格雷300 mg，2 h后即可发挥作用，维持剂量75 mg/d。对阿司匹林不能耐受的心血管病患者，氯吡格雷是抗血小板治疗的最佳选择，并有资料显示效果优于阿司匹林。目前资料显示，两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用，上述两药在普通支架植入患者应连续使用1~3个月，而在药物涂层支架植入患者则需连续使用9~12个月或更长时间。
2 β-受体阻滞剂�
β-受体阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征患者的长期死亡率，从而大大改善急性冠脉综合征患者的临床预后，这一结论适用于任何类型的急性冠脉综合征患者，包括接受冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者[3]。心率下降是β-受体阻滞剂心脏保护作用的一个主要方面。β-受体阻滞剂降低心率的幅度与急性冠脉综合征患者死亡率下降的程度之间存在显著相关性，β-受体阻滞剂心率降低的幅度与非致命性再梗死发生率下降的程度之间同样存在显著相关性。长期应用β-受体阻滞剂的获益程度还取决于急性冠脉综合征患者是否存在与缺血相关的死亡危险，老年患者使用β-受体阻滞剂应谨慎。长期使用β-受体阻滞剂引起的副作用一般较小，因此，β-受体阻滞剂作为二级预防长期应用似乎可推广到大多数患者亚群，急性冠脉综合征患者，不论是否作过介入治疗，只要能耐受，最好能长期使用β-受体阻滞剂治疗，剂量应随心率调整，心率控制在60次左右为最适心律[4]。
3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)�
近年来，人们对肾素-血管紧张素系统的研究改变了它只在调节血压和血容量方面起作用的观点，发现它与急性冠脉综合征特别是急性心肌梗死患者的近期和远期的危险性增加、心肌肥厚、充血性心力衰竭(CHF)的恶化、缺血后心室重塑及缺血所致室性心律失常的危险性等都有关联，使用ACEI阻断肾素-血管紧张素系统将产生有益作用。肾素-血管紧张素系统在缺血性心脏病中的另一主要作用是它影响血浆纤溶系统，后者是在纤溶酶原激活物抑制剂PAI-1与组织型纤溶酶原激活物之间维持动态平衡的一个调节系统。冠脉介入治疗不仅会激活肾素-血管紧张素系统，而且也可能破坏上述平衡系统，ACEI可能通过非血流动力学体液机制使这一平衡向促进纤溶和抑制血栓形成的方向转化。肾素-血管紧张素系统还通过肾素血管紧张素Ⅱ介导的直接或间接作用导致心律失常。�
血管内膜增生在急性冠脉综合征早期动脉粥样硬化稳定型和不稳定型缺血综合征的形成中起着非常重要的作用，在冠状动脉介入术后受损内皮修复及再狭窄中亦具重要价值[5]。肾素-血管紧张素系统的活性状态也会影响内皮功能，ACEI可通过多条途径改善内皮功能而使急性冠脉综合征患者受益。对于AMI而言，除非存在用药禁忌，所有患者在AMI后1~2 d内应开始ACEI治疗。目前的研究资料认为SBP>100 mm Hg的AMI患者在24 h内应早期使用ACEI。可使用任何一种ACEI制剂，但最好先开始用小剂量短效制剂，尤其对病情不稳定的患者或SBP[6]，可视病情在1~3个月后停用此类药物。
5 调脂药物�
经皮冠状动脉介入治疗使用机械方法使因动脉粥样硬化狭窄的冠状血管腔恢复或部分恢复到原有的大小，但瘀积于内皮下的脂质斑块仍需药物来控制与清理。基于近期的临床试验结果及美国国家胆固醇教育计划ATPIII的推荐，对于急性冠脉综合征患者和急性冠脉综合征等危症患者应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在40 mg/dl较为合适。降胆固醇药物一般分为两大类：一类是以降LDL-C为主(HMG-COA还原酶抑制剂也叫“他汀类”、胆酸螯合剂)；一类是以降甘油三酯和升HDL-C为主(苯氧乙酸衍生物-纤维酸类也叫“贝特类”、烟酸)。HMG-COA还原酶抑制剂也有升HDL-C与降甘油三酯作用，但作用较弱，剂量大时明显。相反，胆汁酸螯合剂可以使甘油三酯升高。临床上几种常用的HMG-COA还原酶抑制剂有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀。在用药6周后应当对降血脂治疗的必要性进行重新评价。若LDL-C没有达标则需换用更为有效的药物或加大剂量。如若没有达标且HMG-COA还原酶抑制剂虽然有效但已达到较大剂量，则可加用胆酸螯合剂。有资料显示，如果LDL-C降低在70 mg/dl或以下，冠状动脉粥样硬化斑块将可能不再向前发展，对冠状动脉介入治疗术后进行积极的调脂治疗对介入治疗术后血管再狭窄的发生发展具有一定的抑制作用[7]。
6 钙拮抗剂�
前几年，在急性冠脉综合征药物治疗方面，关于钙拮抗剂的争议很多，最近的ACTION试验给了我们一个很好的正面回答，在急性冠脉综合征最佳治疗的基础上，硝苯地平控释片进一步显著降低全因死亡、主要心血管事件、血管重建与冠状动脉造影等复合事件发生率；试验结果显示，这类药物不仅没有增加急性冠脉综合征患者心肌梗死的发生率，相反还能减少心力衰竭的发生机会；此外，这类药物可显著增加介入治疗术后患者无心血管事件的生存几率。CAMELOT研究对比观察钙拮抗剂氨氯地平、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利与安慰剂对急性冠脉综合征患者心血管事件的影响，结果显示，急性冠脉综合征患者长期服用钙拮抗剂氨氯地平可以降低不良心血管事件的发生率；冠状血管内超声也显示长效钙拮抗剂氨氯地平具有延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展的作用。以上两大研究都显示了长效钙拮抗剂对急性冠脉综合征患者长期治疗的安全性和有效性，对急性冠脉综合征患者的现代临床治疗具有十分重要的现实意义[8-9]。
7 其它危险因素控制�
急性冠脉综合征患者中有近一半的患者同时合并有高血压，必须将血压控制在相对比较理想的达标范围内。对合并有糖尿病患者的血糖控制也相当重要，要把血糖控制在相当理想的水平。此外，包括改变生活方式如戒烟限酒适宜运动在内的非药物措施应该是急性冠脉综合征药物治疗的基础与出发点，因此也必须紧紧地跟上才行。�
上述药物措施与临床策略不仅有利于预防新的心血管临床事件的发生，更有利于防止冠状动脉介入治疗术后再狭窄的发生与发展。�
参 考 文 献
［1］ James SK,Lindahl B,Timmer JR,Ottervanger JP,Siegbahn A,Stridsberg M,Armstrong P,Califf R,Wallentin L,Simoons ML.Usefulness of biomarkers for predicting long-term mortality in patients with diabetes mellitus and non-ST-elevation acute coronary syndromes(a GUSTO IV substudy).Am J Cardiol.2006，97(2):167-172.
［2］ Diercks DB,Kirk JD,Lindsell CJ,Pollack CV Jr,Hoekstra JW,Gibler WB,Hollander JE.Door-to-ECG time in patients with chest pain presenting to the ED.Am J Emerg Med.2006，24(1):1-7.
［3］ Thielmann M,Massoudy P,Neuhauser M,Knipp S,Kamler M,Piotrowski J,Mann K,Jakob H.Prognostic value of preoperative cardiac troponin I in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery.Chest.2005，128(5):3526-3536.
［4］ Swap CJ,Nagurney JT ：Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes.JAMA.2005，294(20):2623-2629.
［5］ Levine GN,Lincoff AM,Ferguson JJ 3rd,Mahaffey KW,Goodman SG,Cannon CP,Theroux P,Fox KA.?Utilization of catheterization and revascularization procedures in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome over the last decade.Catheter Cardiovasc Interv.2005，66(2):149-157.
［6］ Gemes G,Fuchs TJ,Wildner G,Smolle-Juttner FM,Smolle J,Stoschitzky K,Prause G.The acute coronary syndrome-pre-hospital diagnostic quality.Resuscitation.2005;66(3):323-330.
［7］ Bosch X,Theroux P.Left ventricular ejection fraction to predict early mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Am Heart J.2005;150(2):215-220.
［8］ Savonitto S,Cohen MG,Politi A,Hudson MP,Kong DF,Huang Y,Pieper KS,Mauri F,Wagner GS,Califf RM,Topol EJ,Granger CB.Extent of ST-segment depression and cardiac events in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J.2005，26(20):2106-2113.
［9］ Al-Mallah M,Dajani K,Hudson M,Iyengar H,Gutierrez N,Weaver WD,Khanal S.Long-term outcomes based on time-to-angioplasty in patients admitted with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.J Invasive Cardiol.2005，17(5):251-255.
