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急救中经常遇到危重患者需要施行紧急气管内插管,以建立有效的呼吸通道来挽救患者生命的情况,为了争取时间,提高抢救效果,我院要求医务人员必须掌握此项操作。现将气管插管在临床急救患者中的应用和护理对策报告如下。
1 掌握喉部解剖关系
气管插管是将导管经口腔或鼻腔通过咽喉、声门而入气管的插管方法。声门位于喉头中央,在喉镜窥视下可观察到咽喉全貌。
呼吸道从口腔或鼻腔至气管间的途径并不成一直线。如经口腔作一轴线,再经喉及咽部各做一轴线,当患者平卧时,这三条轴线彼此相交构成角度,经口腔轴线与咽部轴线正交成90°,经咽部轴线与喉头轴线相交约35°,要将患者下颌微抬起,经咽部轴线便与经喉头轴线相重叠而成为一直线,这样即有利于经鼻腔插管。如再将患者头部尽量向后仰则三轴线完全重叠,而便于经口腔明视插管。
2 适应证的选择
2.1 由一切原因引起的循环、呼吸骤停需行人工呼吸者,如电击、溺水、各种类型心脏病、休克、一氧化碳及有机磷、安眠药中毒等。
2.2 某些疾病因气管内分泌物过多造成呼吸困难梗阻时,如急性肺水肿、脑溢血、重度颅脑损伤等。插入气管导管可供清除呼吸道分泌物及加压氧气治疗。
2.3 呼吸衰竭患者,作为加强通气量的辅助疗法。
3 器械以及用物准备
治疗盘内盛喉镜、气管导管带气囊、管芯连接管、5 ml注射器、宽胶布、吸痰管及氧气、吸引器、呼吸器等。
4 插管方法
4.1 患者需去枕仰卧,头向后仰并解开领扣。
4.2 操作者立于患者头端,用左手拇指推其下唇及下颌齿龈,使其口腔张开;用右手握喉镜柄,将镜片从患者口腔右角伸入,渐进渐移向口腔中部,把舌体推向左侧,显露悬雍垂。
4.3 看见悬雍垂后,操作者将镜片顺患者舌根推入,直到镜片顶部达舌根及会厌交界处时,将喉镜提起,声门便可显露。然后,改用左手握喉镜柄并固定镜片位置,右手持适宜型号的气管导管。持管方法似拿毛笔,握住导管尾部,使管的曲度向下由右侧方进入患者口腔,导管斜面开口对准声门,插入后立即拔出管芯。导管插入气管的深度,一般成人为声门下3~4 cm,或以患者鼻翼至耳垂的距离再加2 cm为准,小儿酌减,切忌过深。因导管插入过深易误入支气管内,或将一侧支气管堵塞,造成肺不张。
4.4 插入导管后退出喉镜,检验导管是否已插入气管。以向导管内加压时,胸廓隆起且有阻力感;听诊时两侧呼吸音正常;用手压胸廓时,气管导管内有气流冲出为准。如听诊时有一侧呼吸音减弱,说明气管导管进入对侧支气管,出现此种情况时,应将气管导管退出2~3 cm。确定导管已插入气管无误后,用宽胶布将牙垫与导管环绕一圈后,固定于患者口腔两侧。
4.5 向气囊中注入适量空气(3~5 m1),使气囊壁密接。注意充气量不可过多,以防压迫气管黏膜。造成局部组织缺血、缺氧,时间长后可出现溃疡或坏死,最后形成瘢痕导致气管狭窄。插管完毕即可连接呼吸器进行人工呼吸。
5 插管后的护理
5.1 插管后要注意观察导管和牙垫的固定是否稳妥,若胶布潮湿应及时更换,以免导管滑脱。
5.2 保持呼吸道通畅,随时吸净气管内分泌物。每次吸引15~30 s,时间不可过长,以防引起患者呛咳或屏气,发生缺氧及二氧化碳潴留,使迷走神经兴奋性增高,抑制心
肌。经鼻腔吸引时负压不可过高,以免损伤鼻黏膜。吸引方法应边吸引边旋转,边吸边退出吸引管。
5.3 气管内湿化有使气道湿润、稀释痰液、扩张支气管和消炎抗感染等作用。常用湿化液为生理盐水,痰液黏稠者可将生理盐水150~250 ml内加沐舒坦15 mg或庆大霉素8万U气管内滴入,每30~60 min滴入3~5 ml为宜。
5.4 注意无菌操作,防止交叉感染。应配备专门吸痰装置,吸引口腔、鼻腔和气管导管的吸引器应分开并定时消毒,以防感染。
5.5 气管插管时间一般在24~72 h,以免因气囊压迫而发生咽后壁、喉头甚至声带部位黏膜坏死。如长时间使用呼吸器者,可行气管造口或用细导管经鼻腔插管为宜。
5.6 拔管时有引起误吸或喉痉挛的危险,故在拔管前应吸尽口腔及气管导管内积存的分泌物;拔管后将患者颈部转向一侧,再次吸尽口腔内分泌物。遇喉头痉挛时,可立即行氧气吸入。对具有套囊的导管,必须先放掉囊内气体再拔管。对肺功能不全患者,必须在吸氧停止后30~60 min,无缺氧现象时,才能考虑拔管。
