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[摘要] 目的 探讨胆囊癌手术方式的选择及其生存期的临床分析。方法 回顾性分析我院2002年1月～2009年2月行手术治疗胆囊癌共72例临床资料。结果 不同分期病例所行术式不同,其生存期也不同;且术后出现各种并发症共25例,以扩大根治性切除术的并发症发生率最高,为44%(11/25)。结论 早期手术仍是提高胆囊癌5年生存率的首选方法,早期诊断并予以手术,特别是根治性手术是提高胆囊癌疗效的关键。
[关键词] 胆囊癌; 手术方式; 生存期; 临床分析
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-45-02
胆囊癌是消化道恶性肿瘤中预后较差的肿瘤之一,手术切除是惟一可能治愈胆囊癌的方法.只有完整切除肿瘤,才能提高生存率。胆囊癌的手术治疗效果主要取决于分期,也与手术方式和手术的彻底性有关。多数学者认为按Nevin分期标准。本文回顾性分析我院2002年1月～2009年2月行手术治疗胆囊癌共72例的临床资料,并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2002年1月～2009年2月行手术治疗胆囊癌共72例,其中男性42例,女性30例,年龄32～72岁,平均年龄(61±2.9)岁。 按照国际抗癌联盟(UICC 2002)TNM 分期及组织病理学标准,I期18例(I a期2例,I b期4例),Ⅱ期16例(Ⅱa期7例,Ⅱb期1例),IlI期20例,Ⅳ期18例。肿瘤细胞病理分型为腺癌32例,乳头状腺癌14例,管状腺癌4例,黏液腺癌20例,未分化癌2例,腺鳞癌1例,鳞癌1例。肿瘤细胞病理学分级:高分化30例,中分化16例,低分化22例,未分化41例。胆囊癌一般采用Nevin分期法,根据癌肿浸及深度和扩散范围分为五期。本组72例,其中Ⅰ期18例,Ⅱ期20例,Ⅲ期9例,Ⅳ期9例,V期16例。
1.2 临床表现
体检发现胆囊结石17例,右上腹疼痛43例,右上腹疼痛伴黄疸l2例。
1.3 手术方式
1)单纯胆囊切除术,皆为Ⅰ期22例。2)胆囊癌根治性手术共13例。具体手术方式包括胆囊癌标准根治术,Ⅱ期3例,Ⅲ期1例;胆囊癌扩大根治术(Ⅱ期3例,Ⅲ期3例,Ⅳ期1例):肝切除(肝段规则性切除、半肝或肝三叶切除)、肝外胆管切除、胰十二指肠切除(PD)、门静脉切除及重建、扩大区域淋巴结清扫(ERLND)和其他受侵犯的脏器切除等。其中肝切除区域主要根据肿瘤侵及范围,扩大区域淋巴结清扫范围包括胰十二指肠后上淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及门静脉后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。3)胆囊癌姑息性手术共15例,其中Ⅱ期6例,Ⅲ期7例,Ⅳ期2例。胆囊切除加肝动、静脉插管置化疗泵。4)对症手术(胆道内、外引流术包括支架放置,各种胃肠
吻合术)共16例,其中Ⅱ期4例,IlI期7例,Ⅳ期5例;5)剖腹探查及活检共6例,其中Ⅲ期2例,Ⅳ期4例。
2 结果
2.1 手术方式与生存率及生存期
72例患者中早期病例(Ⅰ～Ⅱ期)40例,占55.6%,均行单纯胆囊切除术或胆囊切除及肝楔形切除术,术后1年生存率95%,3年生存率60%,5年生存率为20%;而晚期病例(Ⅲ-V期)64例,术后1年生存率31.2%,3年生存率12.5%,5年生存率为0。手术方式与生存期的情况见表1。
2.2 术后并发症
术后出现各种并发症共25例,以扩大根治性切除术的方式并发症发生率最高,为44%(11/25),其中又以HPD术后为最高,7例 HPD中仅 1例术后恢复顺利,1例因术后腹腔内出血,继发严重感染、多脏器功能衰竭于术后2周死亡。
3 讨论
原发性胆囊癌早期缺乏特异的临床表现,早期诊断困难,且恶性程度高,易发生肝门部直接浸润及肝和淋巴结转移.手术疗效及愈后差。因此,许多作者强调早期诊断和早期治疗,而对中晚期胆囊癌持消极悲观态度 以往如发现胆囊癌侵犯肝门部胆管、胰头部、横结肠或右半肝时往往放弃根治性手术。近年来随着技术水平和认识的提高,积极开展胆囊癌扩大根治术,此类病人的术后生存率已有明显改善。
3.1 胆囊癌发病高危因素
根据大量胆囊癌流行病学以及临床研究资料,以下几种因素为胆囊癌发病高危因素:(1)50岁以上的女性胆囊结石患者;(2)胆结石病程>5年;(3)B超提示胆囊壁有局限性增厚;(4)结石直径>20mm;(5)胆囊颈部嵌顿结石;(6)胆囊萎缩或囊壁明显增厚;(7)瓷器样胆囊;(8)胆囊结石合并有胆囊息肉样病变;(9)合并异常胰胆管连接;(10)既往曾行胆囊造瘘术。
3.2 手术方式的选择
近年来随着标准胆囊癌根治术的普遍开展,胆囊癌的术后5年生存率明显提高,其具体要求为胆囊扩大切除(胆囊连同胆囊床的肝组织一并切除),沿肝十二指肠韧带清除淋巴结神经和脂肪组织将其“骨骼化”,对Ⅰ、Ⅱ期病人均应行胆囊癌根治术。胆囊癌术式选择最好根据病理分期,但病理分期往往术后才能明确,术前、术中只能根据临床资料,临床经验来判断。一般认为NevinⅠ期、Ⅱ期的胆囊癌行单纯切除,Ⅲ期 及部分Ⅳ期行胆囊癌根治术(胆囊切除加肝部分切除加淋巴清扫),而对Ⅴ期者手术方式争论较大。
3.3 手术方式与生存期
据临床资料分析,早期胆囊癌病人术后5年生存率可达60%～100%[4]。本组72例中早期病例(Ⅰ~Ⅱ期)40例,占55.6%,均行单纯胆囊切除术或胆囊切除及肝楔形切除术,术后1年生存率95%,3年生存率60%,5年生存率为20%;而晚期病例(Ⅲ～V期)32例,术后1年生存率31.2%,3年生存率12.5%,5年生存率为0,以上说明早期诊断是提高胆囊癌病人术后生存率的关键。
3.4 手术治疗体会
从本组患者治疗结果上看,对Ⅱ期患者行单纯胆囊切除即可达到治疗目的,而对Ⅲ、Ⅳ期患者则应行胆囊癌根治术,即胆囊切除加肝楔形切除和区域淋巴结清扫。术后疗效较好[1]。
行胆囊癌扩大根治术时应注意血管周围淋巴结经仔细游离多可摘除,胆管旁淋巴结难以游离时可连同胆管一并切除。要先切开肝门板,以更好地显露左右肝管,再沿门静脉及其左右分支的前方进行分离,如此既可减少损伤血管,又可较易游离左右胆管至足够长度。行胆囊癌扩大根治术对脏器的切除虽无太大困难,但对行胰十二指肠切除术应严格掌握指征[3]。
尽管对病期较晚的胆囊癌是否有必要施行手术治疗还有不同观点,目前的现实是对胆囊癌施行联合肝段、半肝、肝外胆管切除,附加结肠肝曲或右半结肠切除或联合胃窦十二指肠球部切除。甚至行肝胰十二指肠切除及联合受累血管切除重建等在技术上均不存在障碍,部分中心已常规开展针对合适病例的相关手术治疗并取得一定疗效。
综上所述,胆囊癌的手术治疗效果主要取决于分期,也与手术方式和手术的彻底性有关。早期手术仍是提高胆囊癌5年生存率的首选方法。早期诊断并予以手术,特别是根治性手术是提高胆囊癌疗效的关键。
[参考文献]
[1] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第6版: 北京:人民卫生出版社,2003:586.
[2] 石景森,杨毅军,赵凤林,等. 原发性胆囊癌44年诊治的临床回顾外科理论与实践,2001,6(3):56.
[3] 张永杰. 肝门部胆管癌及胆囊癌可切除术的术前判断[J]. 消化外科,2002,1(6):444-449.
[4] 刘颖斌,刘付宝. 胆囊癌扩大根治术范围、术式选择及评价[J]. 实用肿瘤杂志,2005,20(1):14-16.
(收稿日期:2009-06-18)
