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关键词：高血压病；中西医结合；赵淳；名医经验 中图分类号：R541.3 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2009)12―0001―03
赵淳教授系第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省荣誉名中医、中西医结合主任医师。长期从事中西医结合内科、急诊急救医学的医疗、教学、科研和管理工作。擅长采用中西医结合的观点、思路和方法诊治疾病，以中医“治未病”思想为指导，对高血压病的预防、诊治积累了丰富独到的经验。现将导师中西医结合诊治高血压病的思路方法和临床经验介绍如下。
1 探究病因病机，阐明医理，机�法活
导师指出从现代医学而言高血压病(原发性高血压)是一种由遗传因素和环境因素共同作用引起的多基因遗传病。其病因和发病机制虽有不少假说得到一些实验室和临床资料的支持，但至今未明。目前认为本病是在一定的遗传易感性基础上经多种后天因素作用所致。后天因素包括：神经、精神作用，肾素－血管紧张素－醛固酮(RAA)系统平衡失调，胰岛素抵抗，钠过多，肥胖，吸烟，饮酒过度等。
从中医角度而言根据高血压病的主要症状为头痛、眩晕，故高血压病可归属于中医学头痛或眩晕、薄厥等范畴。导师指出古代医家早就对头痛、眩晕的病因病机有精辟的论述，如《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《类证治裁》云：“高年肾液已衰，水不涵木”。故高血压病与肝、肾关系密切。朱丹溪认为：“无痰不眩，无火不晕”，李东垣谓：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言。高巅之上，惟风可到”，《血证论》云“瘀血攻心，心痛头眩”，这些论述都说明高血压病与风、火、痰、瘀等致病因素有关。值得后学认真学习，继承发扬。导师认为高血压病发生的主要原因常与情志失调，饮食不节，内伤虚损等因素有关。长期精神紧张或忧思恼怒致肝失条达，肝气郁滞，郁久化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，而致面红目赤，眩晕，头痛；年老肾亏或劳伤过度，肾精亏损，水不涵木，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，肝风内动，上扰清窍，发为眩晕，头痛；恣食肥甘，高盐饮食，或吸烟酗酒，损伤脾胃，脾失健运，水液输布失调，湿浊壅遏，痰浊内蕴，痰生热，热生风，风痰上扰清窍也可致眩晕，头痛。综上所述高血压病所引起的眩晕，头痛，其病因虽然不一，但是肝肾阴阳失调，心脑肾等脏器受损为其发病关键，病理因素有风、火、痰、瘀、虚。其病性多为下虚上实，虚实夹杂。肝肾不足为下虚，肝阳上亢，风火、风痰上扰为上实。病程早期多以实证为主或虚实夹杂，晚期常以虚证为主或虚实夹杂。
上述认识说明高血压病的病因病机、病理环节十分复杂，故仅对患者单纯降压治疗难以取得理想效果，只有采取中西医结合综合治疗措施(包括生活方式干预，药物治疗等)对患者进行整体调节才能提高本病的控制率，取得满意疗效。
2 实践《指南》，规范诊治，中西医优势互补以提高疗效
导师指出《2005中国高血压防治指南》(修订版)、(以下简称《指南》)是在总结相关的研究成果，参考WHO和其他国家的指南，并结合我国的国情，经全国著名专家反复讨论论证后提出的共识。为使高血压防治提高到一个新水平，必须全面贯彻《指南》的精神，使其变成实际行动。导师认为《指南》的要点、防治策略和原则主要是：强调为了防治本世纪心血管发病高峰的到来，有必要将预防的战线前移，将血压在120～139mmHg／80～89mmHg者列为正常高值，给人们的是一种预防为主的健康理念，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压病。
高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平。还要考虑：(1)有无其他危险因素；(2)有无靶器官损害或糖尿病；(3)有无并存的临床情况，如心、脑、肾、动脉、视网膜病变；并根据《指南》危险度分层标准进行危险度分层(低、中、高、很高危)和确定治疗方案。危险度分层标志着对高血压防治观念的转变，以“心血管总危险”取代单纯追求降压，有利于多种危险因素综合治理的实施。
高血压病的治疗目标主要是最大限度地降低心血管病的死亡率和病残率。要求医生在治疗高血压病的同时，干预患者所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病)，并处理患者同时存在的各种临床病证。降压目标是将血压降至140／9。mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降至130／80mmHg以下。高血压的非药物治疗，要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压病治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础，并要求持久地将上述各项落实于日常生活中。高血压的药物治疗，目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。
导师指出对高血压1级，低危与中危患者应认真改变生活方式，并按中医辨证论治，绝大多数患者即可达到治疗目标；对高血压2～3级，高危与极高危患者须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状进行药物治疗。要充分发挥中西医药各自的优势，做到优势互补，制定和完善中西医结合优化诊治方案，实施个体化治疗并持之以恒。
导师指出中药是天然药物，其复方制剂含有多种成分，使之体现出多系统多环节整体调节的作用特点。这一优势已被近年来大量的药理学和临床研究所证实。在疾病前期和亚临床时因症状体征不明显，中药副反应小非常适合这类人群长期预防服用。治疗高血压药物安全性研究证实许多单靶点拮抗性西药的副反应和毒性都是在药物长期应用后显现出来，而中药相对安全，副作用相对小的优势也是在长期临床应用中通过比较而突现出来。所以中药复方制剂很适合高血压病的一、二级预防。导师强调中医药具有整体动态调节和个体化治疗的优势，单靶点拮抗是西药之长，多靶点整体调节是中药作用的特点，对高血压病治疗的功效主要表现为：(1)改善症状，提高生活质量：临床上可看到一些高血压患者，出现头晕、乏力、心烦、急躁易怒、失眠等症状，服用降压西药使血压下降到了正常水平，但是症状并未见明显减轻，如果同时运用中医辨证论治，能达到既降血压又消除症状、改善患者生活质量的效果。一些患者虽患高血压病，但无任何不适症状，服用西药血压下降至正常水平后反而觉得头晕、乏力等全身不适，如配合中医辨证论治能消除症状，并可起到减少降压西药剂量，从而减少西药副作用的效果。(2)单味中药或复方制剂有一定降压作用并能防治高血压病靶器官损害：导师强调治疗高血压病的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心脑血管病的发病率和死亡率。这需要在降压的同时对高血压的靶器官损害进 行干预。高血压病主要的靶器官损害涉及到动脉、心脏、肾脏、脑、眼底等组织器官，最重要的是左心室重构和血管重构，可引起心、脑、肾、视网膜并发症。高血压病左心室肥厚(LVH)的出现，多发生在病程较长和血压控制不良的患者，LVH及其组织重构的发生、发展与心脏肾素 血管紧张素一醛固酮系统(RAS)有着十分密切的关系，去甲，肾上腺素(NE)，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)等具有刺激心脏肥厚的作用。中医学理论认为LVH的形成是因为长期的阴阳失调、气血逆乱导致病理产物血瘀、痰浊的产生，符合“久病人络”的理论。其主要病机是在阴阳失调的基础上出现血瘀、痰浊，以血瘀为主兼有痰浊。
关于高血压病左室肥厚和其他靶器官损害的中医治疗，导师认为应遵循辨证和辨病相结合，传统中药理论和现代中药药理研究结果相结合的原则。辨证论治，在运用平肝熄风、滋养肝肾方药调节阴阳平衡的基础上应重视活血化瘀、祛痰降浊药物的应用，祛瘀化痰药物主要选用有扩张血管，改善微循环和调节血脂的药物。如丹参、川芎、红花、赤芍、虎杖、葛根、薤白、三七、当归、灯盏花素制剂等。据辨证中成药可选用：松龄血脉康胶囊(鲜松叶、葛根、珍珠层粉)、舒心降脂片、银丹心脑通软胶囊、荷丹片、血脂康胶囊(天然他汀类)等。
3 学习导师辨证论治经验的体会
导师指出高血压病属中医头痛、眩晕、薄厥等病范畴。中医辨证大致分为肝阳上亢、痰浊中阻、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀阻络5个证型，各证型可单独出现，亦可相互并见，如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊、血瘀等证，须详察病情，辨证治疗。
3.1 肝阳上亢 治以平肝潜阳，滋养肝肾，方选天麻钩藤饮化裁。
3.2 痰浊中阻 治以燥湿化痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤化裁或温胆汤化裁。
3.3 肝肾亏虚 治以补养肝肾，偏阴虚者方选知柏地黄汤化裁，偏阳虚者方选金匮肾气丸化裁。
3.4 气血亏虚 治以补养气血，健运脾胃，方选归脾汤或补中益气汤化裁。
3.5 痰瘀阻络 治以化痰祛瘀通络，方选温胆汤加丹参、红花、川芎、赤芍、稀签草等化裁。
导师指出临床上高血压病患者常伴有血脂异常、肥胖、糖耐量受损或糖尿病等心血管疾病的危险因素，其中医辨证以肝阳上亢夹痰瘀证和肝肾阴虚致肝阳上亢夹痰瘀证尤为常见，故导师论治本病特别重视运用平肝潜阳佐以豁痰降浊、活血化瘀通络治法，常用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)化裁治之。其组方为：天麻15g(捣)，钩藤15g(后下)，石决明20(先煎)，栀子10g，黄芩10g，川牛膝15g，炒杜仲15g，桑寄生15g，益母草10g，夜交藤15g，朱茯神15g，甘草6g。并根据证候随症加减，伴头目胀痛、口苦胁痛者，目赤舌红者酌加菊花10g，白芍20g，龙胆草6g，炒柴胡10g；伴形体肥胖、舌苔腻，痰浊较重，血脂异常者加虎杖15g，山楂10g，丹参15g，薤白10g，或选用舒心降脂片、荷丹片、血脂康胶囊之一配合中药汤剂口服；合并糖耐量受损或糖尿病者伴腰膝酸软、耳呜咽干、烦热者加生地15g，麦冬15g，枸杞子15g，女贞子15g，旱莲草15g，制首乌15g；伴心悸失眠、健忘多梦者加酸枣仁15g，柏子仁15g，五味子10g，丹参15g；头痛固定，经久不愈，舌质紫暗有瘀斑或血液流变学异常者酌加川芎15g，赤芍15g，延胡索15g(捣)，葛根15g；伴肢体麻木者加稀签草15g并服用搜风化瘀通络的中成药如：通心络胶囊或步长脑心通胶囊。
导师辨证论治除灵活运用中药汤剂外常据辨证配合选用对证的现代中药制剂，可以加强降压和防治高血压病靶器官损害的功效，改善症状，提高生活质量，体现出中医药多系统多环节整体调节的特点和优势。据辨证坚持服用中成药可以提高患者对本病长期治疗的依从性，不仅近期疗效显著，而且能取得预防和减少心脑血管事件的远期疗效。
