【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
脂质是人体内的脂肪(如胆固醇、甘油三酯)和类脂(如磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称，主要包括血浆中的胆固醇、甘油三酯。而胆固醇、甘油三酯在血浆中必须与其他脂质，如磷脂和蛋白质一起组成复合物，才能在血液中被转运，这种脂质和蛋白质组成的复合物称为血脂。临床上测定的总胆固醇、甘油三酯是血浆中所有脂蛋白中含有的胆固醇、甘油三酯的总和，还可以测定出高密度脂蛋白中的胆固醇(称高密度脂蛋白胆固醇)，以及计算出低密度脂蛋白胆固醇。
高脂血症可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者兼有异常称为混合型高脂血症。流行病学研究证明，人群中血浆胆固醇水平与冠心病发病率、死亡率明显相关。美国等“七国研究”结果表明，人群中血浆总胆固醇水平对冠心病的影响非常显著。“美国弗莱明汉心脏研究”通过30年的追踪观察，证实血浆胆固醇水平高于7．8毫摩尔／升者，90％发生冠心病。积极的降低血浆胆固醇浓度，对已患冠心病或未患冠心病的人都可以预防冠状动脉事件(如急性心肌梗死、心绞痛及猝死)的发生。
除总胆固醇、甘油三酯升高外，血浆中高密度脂蛋白胆固醇降低，低密度脂蛋白胆固醇升高，也是一种血脂代谢紊乱。临床iW分为两大类：①原发性高脂血症：是一类多因素所引起的疾病，属遗传性脂代谢紊乱疾病；②继发性高脂血症：常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等系统性疾病或药物所引起的血脂异常。当血清总胆固醇(TC)浓度大于5．72毫摩尔／升(220毫克／分升)，血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度大于3．64毫摩尔／升(140毫克/分升)，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度低于0．91毫摩尔／升(35毫克／分升)，血清甘油三酯(TG)浓度大于1．70毫摩尔／升(150毫克/分升)时，即可诊断为血脂异常或称高脂血症。
调脂治疗能明显降低冠心病的发生率、致残率和死亡率，是冠心病防治最基本和最重要的措施。随着我国人民生活水平的提高和老龄化，出现包括中青年在内、数量较大的血脂异常患者和患心、脑血管疾病的人群。我们目前面临的实际情况是：一方面是快速增加的冠心病高危人群，另一方面是调脂治疗中，高脂血症患者的知晓率、治疗率和达标率非常低。在群众及一部分医疗工作者中，对如何正确调节血脂仍存在不同程度的困惑和疑问。正因为如此，一些洗血降脂的广告铺天盖地，使人上当受骗。同时也说明，对群众进行正确的血脂教育是非常必要的。
在生活中与我们密切相关的糖尿病、肥胖、饮酒、不恰当的饮食习惯等均可引起血脂异常。因此，我们对血脂异常不仅要进行药物治疗，更要注意改变生活方式和饮食的调整。许多研究表明，血浆中总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，与心血管疾病患病率和病死率有密切关系，而高密度脂蛋白胆固醇水平升高则有利于促进外周组织(包括动脉壁)移除胆固醇，防止动脉粥样硬化发生，对人体是有利的。
血脂水平受饮食等多种因素的影响。血脂测定前的最后一次晚餐，应忌用高脂肪食物及酒精饮料，于空腹12小时以上取静脉血化验。化验内容至少应包括血清总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇水平。其测定结果高于正常水平(高密度脂蛋白胆固醇低于正常水平)，均应在2～4周内进行复查。只有当两次相邻的测定结果，均较正常水平升高时，才能诊断高脂血症。
高脂血症的治疗
国内外目前对血脂异常的治疗方案，主要包括非药物治疗和药物治疗两方面，更加强调生活方式改变、调节饮食，特别是控制体重和加强锻炼等非药物治疗。
1．非药物降脂治疗
(1)合理饮食是各种高脂血症的治疗基础，即使是在服用药物降脂治疗时，饮食治疗也应同时进行。饮食治疗能使血清总胆固醇降低2％～8％，对甘油三酯的降低作用则更明显。合理饮食还可以使降脂药物更容易发挥良好的作用，并具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重的作用。
①合理饮食应保持热量均衡分配，饥饱不宜过度，不要偏食，切忌暴食、暴饮，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的不良习惯。主食应以谷类为主，减少精制米、面、糖果、糕点的摄入，应适量加入玉米、燕麦等粗粮，增加豆类食品，粗细搭配，提高蛋白质利用率，以防摄入过多热量。
②在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的食物，如鱼、禽、瘦肉等，减少猪、牛、羊的脂肪摄入。食用油以植物油为主，减少脂肪酸，增加不饱和脂肪酸。
③保证每天摄入新鲜水果及蔬菜达400克以上，并注意增加深色或绿色蔬菜比例。膳食成分中应有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素，适当减少食盐的摄入量，少饮含糖多的饮料，多喝茶。
(2)改变生活方式，如保持良好的心理状态，生活规律，进行有规律、适当的运动锻炼，戒烟、戒酒，保持合适的体重等。
2．药物降脂治疗
如果通过改变生活方式及调节饮食等非药物治疗效果不好，或已明确有冠心病及伴有高血压、糖尿病的患者，可根据其个人特点、血脂水平、所具有的危险因素等，在医生指导下合理选择和使用调脂药物。但不能只依靠药物来调脂。在治疗过程中，医生应经常督促和指导患者坚持调整饮食和改善生活方式，以期增进降脂药的疗效。
目前尚没有确定合适降脂药物的公认统一标准，一般认为合适的降脂药物应具备以下特点：①降脂效果尤其降胆固醇效果确切；②患者耐受性好，不良反应少，不产生严重的毒副作用。③已被证实能明显地降低心血管病的病死率和致残率，不增加非心血管病的死亡率。④因为要长期坚持服用，价格应较低廉。对如何正确应用调脂药物，专家有以下建议：
①血脂异常的治疗需要长期坚持才可以取得明显的效果，不同个体对同一降血脂药的疗效和不良反应也有较大差别，所以患者在服药期间应定期随诊、复查。在开始应用药物治疗后4～6周内，应复查血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，根据血脂水平调整用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同等剂量用药；除非血脂已降至很低的水平，一般不要减少药物剂量。以后每3～6月复查血脂，并同时复查肝功能、肾功能和肌酸激酶。如血脂未能降至正常，则应请医师帮助调整药物，改换其他降血脂药或联合用药。若患者出现肌肉疼痛或肌无力等现象，应及时复查肌酸激酶。
②对于在服用降血脂药前已出现血清转氨酶明显升高，大于正常值上限3倍的患者，应进行护肝治疗，使血清转氨酶恢复正常后，再进行药物降脂治疗。对于血清转氨酶轻度升高且伴有甘油三酯升高者，很可能是因为血脂异常造成的转氨酶升高，如果需要降脂治疗，也可以考虑给予降血脂药物，但需密切监测肝功能。若血清转氨酶不再升高，降血脂药可继续服用，否则应停药 并给予护肝治疗。
③大部分患者服用足量合适的降血脂药4～6周后，血脂可以降至目标值，但患者仍需继续服药。如出现血脂降的太低，可以考虑将降脂药的剂量减半。血脂升高是一种慢性代谢异常，需长期服药才能将血脂控制在合适范围，否则多数患者停药后1～2周血脂即可回升到治疗前的水平。根据循证医学的研究结果显示，降血脂药服用时间越长，临床获益也越大。
④他汀类药物晚上服用可以获得最好的降脂疗效。
⑤他汀类和贝特类联合应用，常能达到最佳的降脂疗效。早期文献报道，这两类药物合用后患者发生肌病的可能性会明显增加。中等剂量的他汀类和贝特类联合应用，肌病的发生率是比较低的，所以，西药合用时剂量不宜过大，不要在同一时间服用两种药物。可以早晨服贝特类晚上服他汀类药物，同时密切观察肝功能和肌病的表现。
3．目前临床应用的六大类调节血脂药物
①胆酸螫合树脂类：如考来烯胺，这类药物通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，使其随粪便排出，促进胆固醇降解，适用于纯合子家族性高胆固醇血症以外的任何类型的高胆固醇血症。但对高甘油三酯血症无效。对混合型高脂血症，需合用其他类型调节血脂药。由于本类药有不良气味，用量又大，不易为患者所接受，目前它在临床上的地位有下降趋势。
②烟酸及其衍生物类：如阿西莫司，这类药物可降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，还可以升高高密度脂蛋白胆固醇水平，但降脂机制尚不十分明确。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂蛋白血症。其严重的副作用是使消化性溃疡恶化，偶见肝功能损害。
③羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMC－CoA)还原酶抑制剂：又称他汀类药，如阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等，能阻断胆固醇的合成，降低胆固醇水平，有明确的降脂作用。尤其是降低血浆总胆固醇作用显著，同时也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇，而副作用很少见，是目前应用最广泛的一类降脂药，并能显著降低冠心病患者的总死亡率。其主要适应证为高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效。
④贝特类或称本氧芳酸类：如非诺贝特、苯扎贝特等，这类药物的适应证主要是高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。
⑤鱼油制剂：疗效不肯定，可能仅有轻度降低甘油三酯和轻微升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。对降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇作用不大。
⑥其他降脂药：如弹性酶、普罗布考、泛流乙胺等，降脂作用机制尚不明确。
目前，广泛应用于临床的降血脂治疗药物是他汀类和贝特类降脂药。对于高胆固醇血症的治疗，首先采用他汀类药物，6周后如胆固醇和／或低密度脂蛋白胆固醇未达到治疗目标，可以增加他汀类药物剂量或加用胆酸螫合树脂类或烟酸类；对于高甘油三酯血症的治疗应首选贝特类药物治疗。若治疗6周后仍未达到目标，应向专科医师咨询，加强或调整治疗药物。若已达到治疗目标，应每4～6周就诊一次，复查治疗反应和坚持治疗的方案，以达到预防和治疗心血管病的目的。
