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如何防治宫外孕 内蒙古呼和浩特市“一个正在遭受煎熬的女人”来信说：2001年底结婚，如今已发生两次宫外孕。第一次发生于2002年初，自己用早孕试纸检测为弱阳性，医生诊断为陈旧性宫外孕，用药后阴道出血较多。此后阴道出血很快减少，B超检查无异常。2004年年底又一次发生宫外孕，手术证实为右侧输卵管壶腹妊娠。请问：这次宫外孕是否与上次宫外孕有关，如何避免下次再发生宫外孕呢?
答“正在遭受煎熬的女人”：
来信收到，信中所提资料过于简单，如2002年“早孕试纸弱阳性”，由于尿妊娠实验可能有假阳性结果，应该测定血β-HCG。如果在用药前增高，可以肯定“第一次宫外孕”的诊断。2004年底宫外孕手术不知是保守性手术(如输卵管妊娠开窗取胚术，伞部妊娠挤出术)或患侧输卵管切除手术?手术中探查对侧输卵管形态如何?这些信息有利于估计患者今后妊娠的难易程度。
受精卵在子宫腔以外着床，称为异位妊娠，最常见部位为输卵管妊娠，俗称宫外孕，是妇产科最常见的急腹症之一。各种影响受精卵进入宫腔的因素都可引起，如慢性输卵管炎，特别是淋球菌、沙眼衣原体及支原体对柱状上皮有特殊亲和力，可从宫颈口直接上行至输卵管，破坏黏膜层，影响受精卵的运行；又如输卵管发育不良或功能异常，如过长，弯曲，黏膜纤毛缺乏；或输卵管手术后；盆腔肿瘤或子宫内膜异位症的压迫，影响管腔的通畅，使受精卵运行受阻等。受精卵停留在输卵管内发育，由于管腔窄，管壁薄，最终造成输卵管妊娠流产或破裂的结局。
对年轻未生育患者，宫外孕的治疗目的不仅是“生命保存”，而且要考虑“生育保存”，目前从传统的输卵管切除术发展到保守性手术及药物疗法。对生命体征稳定，无活跃出血，肝肾功能正常患者，可采用药物疗法，最常用的药物是氨甲喋呤(MTX)，可以全身用药，或局部用药，如①B超引导下经阴道穿刺并直接注入包块内；②腹腔镜直视下穿刺并注入至输卵管妊娠包块内；③经宫颈输卵管插管注药。也可采用中药辨证施治，祖国医学认为，宫外孕属血瘀少腹证，治以活血化瘀，杀胚消瘾，方用活络效灵丹加减(赤芍、桃仁、丹参、乳香、没药、蜈蚣、紫草、天花粉)，包块型加三棱、莪术、夏枯草、连翘，不稳定型加三七面等。对有输卵管妊娠包块、血肿者，加用定痛膏等外敷于下腹部痛处。治疗期间需密切注意腹痛及血p-HCG的变化。早期宫外孕保守治疗后的宫内孕率明显高于输卵管切除术者。保守治疗成功后，应继续中医中药治疗，活血化瘀，软坚散结，以期恢复患侧输卵管的功能。
有宫外孕病史的患者，再次患宫外孕的机率高于正常妇女。故需采取避孕措施，积极中药治疗。有白带增多、宫颈充血者，应做衣原体、支原体等相关检查，除外有继续破坏输卵管的疾患。准备妊娠前必须做输卵管碘油造影术或通液实验，证明输卵管通畅。妊娠后仍应警惕宫外孕的发生，月经过期1～2天，即可通过血p-HCC检测，早期诊断妊娠。有宫外孕病史或有极少量阴道出血或妊娠后小腹一侧出现轻微腹痛者，应尽早做B型超声波检查。只要见到宫腔内有妊娠囊，即可诊断为宫内妊娠。毕竟宫内宫外同时妊娠的病历是十分罕见的。
由于宫外孕治疗不及时可以危及生命，故“预防为主”是十分重要的。首先要洁身自好，保持外阴清洁，预防输卵管炎症，特别是淋球菌、沙眼衣原体等性传播疾病。同时要做好计划生育，暂时不欲妊娠者需严格避孕，避免人工流产，以减少患输卵管炎症及子宫内膜异位症的机会。另外有输卵管炎、衣原体、支原体感染及不孕病史的患者，应做输卵管通畅实验；在输卵管阻塞或通而不畅的治疗期间一定要采取避孕措施。
首都医科大学附属北京中医院
主任医师 吴育宁
阴道塞药有讲究
福建张女士来信说：她罹患霉菌性阴道炎多年，经治而愈，愈后又发，屡治屡愈，屡愈屡发，十分痛苦。她有几位女友也患该病，同样接受向阴道塞药的治疗方法，有的女友塞药后很快好转，有的女友与她一样经常复发。张女士问，罹患同样性质的阴道炎，采用同样药物阴道塞药，为什么疗效却不一样?
答张某读者：
看来，问题出在用药的方法上。
首先，要注意用药时间。阴道塞药宜选在晚上临睡前，使药物能充分分解、吸收。若白天塞药，药物溶解后易流出阴道，既影响药效，又污染内裤。
其次，治疗要彻底。阴道内的酸碱度，由于月经、妊娠和使用抗生素等因素而发生变化，从而使阴道炎症反复发作。所以，治疗要遵医嘱，治疗后要化验阴道分泌物。即使化验结果正常，仍需在下次月经干净后继续治疗一个疗程。只有连续3次检查均正常，才能称痊愈。如果第一次化验结果正常就认为已治愈；不再继续治疗，这种“假愈”极易导致旧病复发。
第三，白带多的病人，塞药前应先冲洗阴道，以减少分泌物，清洗阴道，提高药效。冲洗液应由医院配制，还要掌握好溶液浓度，现配现用，保持容器清洁。
第四，保持外阴清洁、干燥。内裤宜宽大透气，每天更换。“用水”的盆和毛巾、内裤宜每天煮沸消毒。治疗期间应暂停性生活，或者使用避孕套。如果丈夫已染上滴虫，应同时接受治疗。
为了防止药液外流，提高疗效，有些药栓会配备一根卫生棉条。使用卫生棉条后，要及时取出。因为卫生棉条若在阴道内放置时间过长，会造成新的感染。此时旧病未愈，又染新病，实在得不偿失。
张女士，您与女友疗效欠佳，能否从上述事项中寻找原因呢?
上海市第一妇婴保健院
主任医师 冯桃莉
腰椎间盘突出和�囊肿如何治疗
山西大同读者魏某来信说：55岁女性，去年因行动不便到医院检查，诊断腰椎间盘(三四)突出，左右膝关节增生，进行理疗。此后时好时犯，而且在最近一次理疗中发现左侧有一胭窝囊肿。请问我该选择什么治疗方法。
答魏某读者：
腰椎间盘突出症的治疗方法颇多，大体可分为非手术治疗和手术治疗两大类。前者主要是直接切除突出的腰椎间盘，后者包括卧硬板床休息、腰背肌锻炼、骶管滴注、口服药物、贴膏药、推拿、理疗、牵引、神经根封闭、针灸、拔火罐等。手术治疗效果确实，但有一定风险，创伤较大。非手术治疗方法安全、经济，但疗程长，见效慢，容易复发。
胶原酶注射髓核化学溶解术介于这两者之间，具有两者的长处，避免了两者的缺点。该法是从美国引进的微创介入技术，可以达到根治目的，安全性高。在X线透视或CT监控下，经过正规培训的医生可以避开神经、血管等重要结构，准确将药物注射到突出部位。损伤轻，痛苦小。住院时间短，花费少。但有些类 型的突出不适合注射。
“�窝囊肿”一般须手术治疗。在麻醉下彻底切除，并送病理检查。手术效果良好，但有复发可能。只要你身体检查能够接受手术，时间无特殊限制，可与医生协商。目前尚无非手术方法能达到手术效果。
膝关节骨质增生是关节老化退变表现，如无疼痛，不必处理。如有疼痛症状且伴有肿胀、活动障碍时，可以口服非甾体镇痛消炎药，外贴膏药、按摩、理疗(烤电)等，也可向膝关节内注入药物。非手术治疗方法效果不好，症状严重者，可行人工膝关节置换。
南京军区南京总医院
主任医师 徐栋华
肝硬化自发性腹膜炎怎么办
河南洛阳赵某来信说：我是乙肝引起肝硬化失代偿期，采用利尿药治疗及输入白蛋白，腹水时消时长。最近按上述方法治疗腹水不消，时常有腹痛症状。去医院就诊，医生建议做腹穿抽腹水检查，由于我害怕未同意。请问我为何发生腹痛，如何治疗呢?
答赵某读者：
从你介绍的简单病情看，你已是晚期肝硬化，肝功能损伤严重，最近采用过去有效的利尿药及输入白蛋白而腹水不消，反而有增加伴有腹痛，提示你很可能并发自发性腹膜炎。这是肝硬化合并腹水患者最常见的、严重的并发症，发生率高达10％～30％。肝硬化患者免疫功能明显减低，特别是肝内网状内皮系统严重受损，巨噬细胞吞噬功能降低，加上腹水内有丰富蛋白质、糖及电解质，是良好的细菌繁殖场所，又有适宜的温度，导致细菌迅速繁殖而引起自发性腹膜炎。若得不到及时诊断和有效治疗，往往会导致中毒性休克、肝昏迷、肝肾综合征等，是引起肝硬化患者死亡的重要原因之一。
自发性腹膜炎的典型症状有发热、寒战、腹部压痛及反跳痛、腹鸣音减弱等。约10％的患者症状不典型，易被忽略而漏诊。故医生让你腹穿化验来确诊是很有道理的。
目前自发性腹膜炎的诊断标准是化验腹水，若白细胞数量超过0．5×109／升或多形核细胞超过0．25×109／升，或腹水培养阳性(目前阳性在60％左右)，是采用抗生素治疗的依据。故建议你一定按医生要求做腹穿，以免贻误早期确诊时机。一旦确诊为自发性腹膜炎，建议人院及时采取早期、足量、联合广谱抗生素治疗，疗程不要短于1～3周，其治愈率在70％～90％。
解放军大连210医院
主任医师孙焕林
性生活缘何会引起结石移动
山东青岛读者徐某来信说：近日的一个晚上，我先生在外应酬，并喝了些酒，冲洗完毕后乘着几分酒兴与我同房。正当紧要关头时，先生突然感到左上腹剧烈疼痛，并向左下腹及会阴部放射，疼痛难以忍受。休息后丝毫没有缓解迹象，且有尿血。我和丈夫去医院看急诊，医生检查后说，是由于先生性生活的动作，引发结石的移动而产生的疼痛。经做B超证实为左尿管上段结石并梗阻。我和先生都弄不明白，过性生活为什么会引起结石移动呢?
答徐某读者：
输尿管结石的主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。其疼痛与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等有关。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盏结石活动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛。你先生在性生活过程中，由于急剧的腹部运动，使原有的肾结石发生移动，产生剧烈的疼痛。这时病人可出现阵发性疼痛、剧烈难忍、辗转不安、大汗、恶心呕吐。另外，根据结石梗阻的不同部位，其疼痛部位及放射范围有所不同。如肾盂尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部和上腹部，并沿输尿管行进，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。如输尿管中段梗阻时，疼痛放射到中下腹，右侧者极容易与急性阑尾炎混淆。如结石位于输尿管膀胱段或输尿管口处，常常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。
根据结石对黏膜损伤程度不同，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。对于有肾结石病史的人，如果在性生活过程中出现腹部剧烈疼痛的话，应首先想到是结石移动而引起的疼痛，需要及时到医院就诊。
广西医科大学教授 吕 斌
