【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[摘要]目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床应用体会。方法:回顾性分析180例LC患者的临床资料。结果:本组患者中176例LC成功切除胆囊,手术成功率为97.8%。中转开腹4例(2.2%),发生术后并发症5例(2.8%)。结论:LC是治疗胆囊良性病变的首选外科治疗方法,严格掌握手术适应症,提高术者操作技巧,能够有效减少手术并发症的发生。
[关键词]腹腔镜;胆囊切除;临床分析
[中图分类号]R616
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0119-01
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)是近年来新兴的一项技术,与传统的胆囊切除术相比具有安全性高、创伤少、痛苦小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短及术后恢复快、并发症少等优点,已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法[1]。现将我们对180例患者行LC手术的体会报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组180例,男117例,女63例;年龄18～72岁,平均(45.6±3.9)岁。其中胆囊结石106例,结石并急性胆囊炎42例,结石并存息肉14例,单纯胆囊息肉18例;并发胰腺炎3例,合并轻度糖尿病9例,肝脏不同程度纤维化15例,心功能不全(Ⅱ～Ⅲ级)10例;既往行阑尾切除术1例,宫外孕手术史2例,子宫次全切除术2例。
1.2 方法:采用气管插管全麻或持续硬膜外麻醉,四孔或三孔法。脐孔处插入腹腔镜后分别在剑突下、右肋缘下锁骨中线、右腋前线作0.5～1.0cm的小切口,插入操作器械,先分离粘连,解剖Calot三角,分离夹闭胆囊管及胆囊动脉,并剪断,顺行或顺/逆行结合切除胆囊,自剑突下孔取出胆囊。
1.3 结果:本组患者中176例LC成功切除胆囊,手术成功率为97.8%。手术麻醉选择插管全麻38例,硬膜外麻142例。除2例腹部三戳孔外其余均为腹部四戳孔。中转开腹4例(2.2%),其中1例为术中明确Mirizzi症并胆道出血,2例为意外胆道损伤,1例为结石并发坏疽性胆囊炎。
2 讨论
手术适应证包括:①有症状的慢性胆囊炎、胆石症。②胆石症急性胆囊炎发作。③有症状的非结石性胆囊炎,且能耐受手术者。④胆囊息肉样病变,息肉>1cm,或短期内进行性增大者,或有症状者。⑤无症状胆石症(选择性病人):糖尿病患者,接受免疫抑制治疗的患者,巨大结石(>2cm)患者,多发性结石患者,胆囊癌高发区患者。⑥胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据。⑦胆源性胰腺炎。⑧胆囊小肠瘘。有以下情况者不宜行LC手术[2]:①疑有胆囊癌患者。②合并原发性胆管结石者。③有胆总管狭窄或囊肿者。④疑有腹腔广泛粘连者。⑤有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者。有报道[3]认为,对于术前B超检查提示胆囊壁增厚>5mm,3个月内反复急性发作,本次发作时间持续7d以上的急性胆囊炎,慢性萎缩性胆囊炎,胆囊颈、管结石嵌顿,胆囊管过短,化脓性胆囊炎,应视为相对禁忌证;此外,有上腹部手术史,特别是右上腹手术史者,胆囊与周围脏器、肠管粘连的可能性大,LC有难度,中转手术率高,一般不宜选择LC手术。
解剖好胆囊三角,正确处理胆囊管是LC手术成功的关键。首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系,即肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔。三角内结构以钝性分离为主,尽量不电切或电凝。对胆囊附于肝床面积较大者,在离断胆囊管及胆囊动脉后,可顺逆结合切除胆囊。而对胆囊三角解剖不清者,不能确切辨认三管关系且胆囊管短粗、局部粘连严重者,可先将分出的胆囊管用丝线结扎,但不要过紧,再行胆囊逆行切除,至大部胆囊游离后,然后分辨确切的胆囊管及胆囊动脉,往往更为容易,再常规夹闭胆囊管及胆囊动脉后切断,这样既可预防右肝管、肝总管的损伤,又可预防胆囊管汇入右肝管或副肝管汇入胆囊管这两种解剖变异的副损伤。
LC术中中转开腹率约为2%～8%[4]。中转开腹常见原因为:①胆囊及Calot三角解剖困难。②胆囊血管变异及胆囊急性炎症、水肿、血管粘连,术中分离出血,误伤胆囊动脉。③胆道损伤,这是LC手术最严重的并发症之一,可导致胆漏,是中转开腹的重要原因之一。另外,胆囊三角粘连、胆囊管结石嵌顿、术野因出血不清可增加胆道损伤的危险。④胆囊慢性炎症反复发作、长期结石、炎症刺激,可致胆囊癌变[5]。因此,必需正确掌握中转中转开腹手术的指征,以减少和防止并发症的发生。术中发现胆管损伤或其他脏器损伤,术者没有把握继续完成手术时,应及时中转开腹。不可因适将低中转开腹率,或将中转开腹视为LC的失败或并发症而妨碍中转开腹[6]。
总之,LC手术视野广,器械操作可远距离进行,使腹腔内相距较远的病灶能够通过手术一次性得到治疗,同时医疗费用明显低于分次手术费用的总和,具有较好的社会效益和经济效益,可以作为胆囊良性病变的首选外科治疗方法之一。
