【www.zhangdahai.com--酒店工作总结】
[中图分类号]R256.1 [文献标识码]A [文章编号]1006-1959(2009)11-0124-02 类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis.RA)在中医属痹的范畴。根据“风寒湿三气杂至合而为痹”(自此以下由引号所标古文献条目,如无另行注示,皆出自《素问•痹论》)的论述,风寒湿三气侵袭为痹的重要病因,并据此进行了分类:“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”,为RA的中医辨证提供了模式,至今仍被普遍遵循。遗憾的是,这只是对《素问•痹论》关于痹的论述的部分理解,它偏重了RA的关节症状表现,对关节外症状却没有很好顾及,也不能确切、完整地概括RA的微细结构如增生性、浸蚀病理变化。其中包括了类风湿关节炎间质性肺病(rheumatoid arthritis interstitial lung disease,RA-ILD)。本文对相关问题进行粗略地探讨。
1 RA-ILD中医探源(RA-ILD属肺痹论)
古代中医文献中,不可能有RA-ILD的病名,但可以 找到有关方面的记载。比较系统的首推《素问•痹论》。该文对五体痹进行了命名:痹“有五者何也”?“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”。并描述了症状:“痹在于骨,则重;在于脉,则血凝而不流;在于筋,则屈不伸;在于肉,则不仁;在于皮,则寒”。还分析了原因:“痹或痛,或不痛,或不仁”,“痛者寒气多,有寒故痛也”。骨、脉、筋、肉、皮的沉重、血瘀、屈伸不利、麻木不仁、寒冷和疼痛感,显然是现代医学皮肌炎、血管炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎等多种风湿免疫疾病的肢体关节、血管、肌腱韧带、肌肉、皮肤等症状,当然,更包括RA。进一步,涉及到了五脏痹和六腑痹,主要是五脏痹,即风湿病脏器的改变及病理:“内舍五脏六腑,何气使然”?“五脏皆有舍,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。就是说,风湿病肢体关节、血管、肌腱韧带、肌肉、皮肤等病变久之,在致病因素反复刺激下可选择性影响体内脏器。这当然还有人体的内在因素的作用,“阴气者,静则神藏,躁则消亡”,“饮食自倍,肠胃乃伤”,“荣卫之气,亦令人痹”, “六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也”,就说明劳倦思虑过度拟或饮食失调,使气机紊乱或正气不足,即人体生理功能减退或失调在风湿病内脏损害的重要意义。文中 “寒气胜者为痛痹”,“其留皮肤间者,易已”,“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”,叙述了肺痹病因病机;而“诸痹不已,亦益内也”,“肺痹者烦满,喘而呕”,“淫气喘息,痹聚在肺”,“其入脏者,死”,则讲明了肺痹的临床症状和预后;这也体现了肺痹两个特点:一是伴有五体痹,这是与一般的外感咳嗽,以及以咳、痰、喘、憋为主症的其它肺病的最大区别,二是肺脏症状明显,病程缠绵,病势严重,难以治愈。这些关于肺痹在病因病机、证候表现、发展演变和预后的独特规律,与RA-ILD发病的现代遗传、免疫、精神、环境因素,临床症状,病程特点,危害程度,发展预后不谋而合。所以我们认为,现代医学的RA-ILD,应属于《素问•痹论》肺痹。
2 RA-ILD之病机要在“痰”、毒
肺为水之上源,主通调水道,宣发肃降,若“淫气” “痹聚在肺”,肺失宣肃,水道不通,或加之脾脏运化、肾脏开合失司,则痰浊内生,壅滞于肺,但这与外感风、寒、湿、热等六淫之邪所生、可由肺脏咳出的液态浑浊之物,即中医学狭义的痰有明显区别。在其表现的症状程度、病程长短、预后转归等方面都不足以解释肺痹 “烦满,喘而呕”,“喘息”,“其入藏者,死”等的特点。中医学将那些致病广泛,变化多端,阻滞气机,阻碍气血,重浊粘滞,病程缠绵,雍膨肿胀临床特点的病变统称之为痰,即广义之痰。广义之痰又有有形之痰和无形之痰之分,其中能被器官感知到的病理性增生改变及病理性代谢产物乃为有形之痰,只有广义的有形之痰才能较为确切的解释上述肺痹的特点。为了便于论述,本文将广义的有形之痰简写为“痰”。中医学还将对人体浸淫腐蚀、痛苦剧烈、损伤严重的一类病因称为毒,毒也有外毒、内毒之分,外毒指外感毒疫之邪,口服毒烈之品,接触虫毒之物等;内毒指气滞血瘀、寒热凝集、痰食积聚等邪实蕴结体内,久而酿生之毒。肺痹有时表现的关节萎缩、畸形、功能障碍,不能说没有毒、尤其内毒的作用。“痰”、毒是截然不同的两个概念,但可作为病因、病理过程和产物同时存在,且可互相影响。痰积可蕴毒,而邪毒浸淫则更易生“痰”。肺痹亦即RA-ILD症状的发展和演变不是单纯风、寒、湿、热诸淫邪、血瘀和虚损所能解释的,离不开痰积与毒蚀并存、相生、互助的病理过程。
RA现代影象、检验、病理检查,乃至细胞、分子水平研究的关节滑膜组织类似于肿瘤性质的增生性、侵蚀性改变,血管翳形成、软骨侵蚀和关节破坏,RA-ILD在CT的肺纤维、条索样改变,病理的肺泡结构紊乱、扩张、陷萎,泡腔渗出瘀积,泡壁增厚、断裂,肺泡间隔纤维化,胶原纤维增生,以及系列免疫指标的改变,也非风、寒、湿、热诸淫邪、血瘀和虚损所能解释,却非常符合传统中医 “痰”和毒的特点,可以认为是“痰”、毒侵袭或内生,痰结蕴毒,痰积毒淫,毒存助痰,蚀筋腐骨,坏血肿肉的过程的微观表现。
3 “痰”毒并治是RA-ILD的治疗大法
既然“痰”和毒可以解释RA-ILD的症状、病因和病理改变,自然可应用于RA-ILD的治疗,而且,根据“痰”、毒在RA中的密切关系,二者必须得到等同的重视,缺一不可;古人虽然亦有将痹的关节肿胀与“痰”相联系的,但重视程度远远不够,对于关节萎缩、畸形,因看不到骨质破坏的浸淫腐蚀过程,则过分地责之为筋脉失养,更没有与毒相联系;至于RA-ILD 的嗽咳喘憋,多与一般外邪和虚损相混,注重于止咳,化痰,平喘,清热,润肺等,所谓化痰,也多指狭义之痰,至今影响着RA-ILD的治疗。因此我们提出RA-ILD“痰”毒并治的观点,以“痰”毒并治作为治疗RA-ILD基本法则。“痰”既然有重浊粘滞,病程缠绵,雍膨肿胀的特点,就肯定是顽“痰”、积“痰”、“痰”核,不宜清、温、燥、渗、祛、化,非蠲、非破、非散不可,必应用攻坚破积、消肿散结、蠲涤冲荡之剂方能建功。外毒虽进入人体迅速,病位表浅,易解易清,但内毒却病位深伏,入骨入脏,非蠕动之物,重镇之品不能达其病所,须应用有毒之剂,以毒攻毒,或搜筋剔骨,或催枯拉朽方能奏效。正可谓非毒不足以治痹,如古人所讲:“诸积非毒药不得去也”(明.万全《万氏家传保命歌括》),”初为气结在经,久则血伤入络。辄仗蠕动之物,松透病根”(清.叶天士《临症指南医案》)。
但值得注意的是以上RA-ILD痰毒并治法之应用务须谨慎,原则上应以“渐移默夺”(清.陈士铎《辨证录》)为倡,因“积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之亦当有渐”(明.李中梓《医宗必读》);在药物筛定上以“小毒之药可以二三味并行”(明.万全《万氏家传保命歌括》)为宜;在剂型选择上以丸或散剂为荐,“丸者缓也,欲其缓化,则用丸药”(清.沈金鳌《杂病源流犀烛》);在遣药取舍上以吐下药为戒, “凡积不可用下药,徒损真气,病亦不去”(明.周之千《慎斋遗书》)。
因肺痹可由五体痹所生,也可与五体痹共存,所以治疗肺痹时不可不顾及五体痹。 “所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿气也”,“凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵”,“各随其过,则病�也”。根据《素问.痹论》治疗痹的原则,分别予以祛风、散寒、除湿、清热之法,祛除淫邪,以通体痹,应特别注意根据五体痹在肺痹中表现的轻重缓急,酌情取舍,使之与肺痹的基本治疗相辅相成。比如:当外邪旺盛,方兴未艾时发病或使原有病情加重,五体痹临床表现常较突出,此时应特别注重祛除六淫之风寒湿或热之邪。
因肺痹所生,与正气不足关系密切,扶正补虚亦不能等闲视制之。当病程日久,虽外邪气势渐颓,“痰”毒之势未减,人体正气益损,常虚实夹杂或凸显正虚,以肾虚表现为明显,肝肾心脾之虚可互损及相兼,治疗当辅以强筋骨、补肝肾、补益气血之品。但当注意“补正祛邪,正邪并树无益”(清.叶天士《临症指南医案》),不忘以“痰”毒并治为首要。
肺痹与肺脏其它病变相比,在病机和症状皆有不同的特征已如上所述,但咳、痰、喘、憋的表现及肺、脾、肾三脏所主失职的发病过程是共同的,尤其在“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”之初。因此,宣肺、止咳、化痰、平喘是必要的,可用桔梗、杏仁、半夏、麻黄之属,但这决不是“痰”毒并治意义上的治“痰”,所治乃肺痹之标也。
痹者闭也,所发之初,即有气血运行不畅的病机,至于痰积而至血瘀,更是不言自喻,如清.叶天士《临症指南医案》所讲:“初为气结在经,久则血伤入络”,“积聚日久,邪必入络”,因此活血化瘀,在痹的治疗中举足轻重。但从肺失宣降,生痰成积,化毒淫蚀的特点看,RA-ILD所以生,“痰毒”乃为其本,故RA-ILD之治,凸重于“痰”、毒。
近年来,我们根据RA-ILD “痰”毒并治的原则,选用少量有毒之品,取《杨氏家藏方》牵正散中僵蚕、白附子化痰散结,《金匮要略》升麻鳖甲方中雄黄消肿攻毒,组成散剂,酌情辅以祛邪、活血、补脾、益肾之品煎汤用以冲服,治疗RA-ILD,取得了较好的临床效果,能基本脱离激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药,未见明显毒副作用。现正在进行必要的临床和实验研究。
