【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘 要】 目的 评价双肺同期大容量灌洗术(WLL)和纤支镜下肺叶支气管肺泡灌洗(BAL)治疗肺泡蛋白沉积症(PAP)治疗效果。方法 在纤支镜下行BAL（共洗4次），每次灌入生理盐水300ml，回收液150～200ml，呈洗米水样；WLL采取全身静脉复合麻醉，双肺先右后左灌洗，灌洗总量各12000ml。回收液呈乳白色，放置后可见乳状物沉淀。术后复查胸片、肺功能和血气。结果 无合并症的PAP围手术期生命指征平稳，WLL手术过程顺利。结论 规范的WLL术治疗PAP较纤支镜下支镜下支气管肺泡灌洗彻底，疗效显著。
【关键词】 PAP；纤支镜下BAL；WLL
肺泡蛋白沉积症(Pulmonary Alveolar Proteinosis,PAP)是一种少见的肺泡疾病，大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage,WLL)是其有效的治疗方法。我院于2006年10月，曾接诊1例肺泡蛋白沉积症患者，以纤维支气管镜下肺泡灌洗(Bronchular Alveolar Lavage,BAL)及经皮肺活检明确诊断后行4次BAL治疗，疗效不明显，后在全身麻醉下行WLL治疗，症状明显改善，现报告如下。
1 临床资料
1.1 患者女性，30岁，活动后胸闷气喘两个月入院。PE:T 36℃、P 2次/min、R 18次/min、BP 100/70mmHg，口唇黏膜无紫绀，双肺呼吸音清楚无罗音，心音纯，节律整，腹部（－），无杵状指（趾）。既往史：否认职业性粉尘接触史。家族史：否认类似病史，否认肿瘤、结核病史。
1.2 入院胸部CT。双肺散在斑片密度增高影，呈毛玻璃样改变。气管、支气管通畅，纵膈内未见肿大淋巴结，未见胸水征。肺功能报告通气功能轻度降低，弥散功能轻度降低，血气分析PaO2 94mmHg。
1.3 经皮肺穿刺病理报告。镜下肺细支气管黏膜轻度慢性炎症，其周围肺泡上皮轻度增生，肺泡腔中充满无定形嗜酸性、颗粒状物，部分毛细血管壁透明变性，间质水肿，少量淋巴细胞浸润；肺泡腔内物呈PAS染色阳性。考虑为肺泡蛋白沉积症。
1.4 纤支镜检查。气管黏膜光滑，管腔通畅，隆突锐利，活动度好。各支气管管腔通畅，黏膜光滑，稍充血、水肿、肥厚。左上叶予生理盐水300ml行肺泡灌洗，吸出洗米水样灌洗液150ml，送病理PAS染色阳性。
2 方法结果
2.1 患者确诊为PAP后，每隔3天连续3次在纤支锐下行BAL（共洗4次），每次灌入生理盐水300ml，回收液150～200ml，呈洗米水样；术后复查胸片。
2.2 BAL后患者症状无明显改善，复查胸部CT：双肺可见散在斑片状密度增高影，呈毛玻璃样改变，与术前比较，病灶大致相仿（图1～3）。
2.3 支气管肺泡灌洗10天后，行WLL治疗。WLL麻醉方法及灌洗方法常规进行[1]。在全麻下插入Robershaw 37F双腔支气管导管，双肺分隔满意，导管对位准确，BEAR-1000呼吸机管理呼吸。先右后左双肺灌洗，灌洗液进出通畅，回收液呈乳白色（图4），放置后可见乳状物沉淀。右、左肺灌洗总量分别12000ml，术中监测生命指征、SPO2、呼吸动力学及血气分析变化，术后复查胸片、肺功能和血气。
2.4 WLL术后胸闷气喘症状明显改善，术后第三天出院。复查胸部CT与术前比较，病灶较前明显减少（图1～3）。术后1周复查血气、肺功能各指标，与术前比较弥散较前改善（表1，表2）。
3 讨论
PAP于1958年由病理学家RoSen等最先报道并加以描述，其病理特征是：肺泡及细支气管腔内堆积过量的，无定型PAS染色阳性的富磷脂蛋白样物质，导致肺的通气和换气功能障碍，约半数病例有家族遗传倾向。可分为原发、继发两型，原因不明的为原发型，继发型可分为三型[2]：①继发于恶性肿瘤及其他导致患者免疫功能严重低下的疾病，最常见于血液系统恶性肿瘤。肺癌也可合并PAP。②肺部感染。③吸入某些无机矿物质或化学物质。PAP的病因及发病机制尚不明确，目前有多种假说[3,4]:①肺泡巨噬细胞功能异常，使肺泡表面活性物质利用障碍。②肺泡表面活性物质生成过多或清除减少。③吸入硅和铝粉尘等无机粉尘。④结核分枝杆菌、奴卡菌、真菌和卡氏肺孢子虫等感染。⑤免疫缺陷状态。⑥粒―巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)基因缺陷或机体产生GM-CSF抗体，继之引起Ⅱ型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏，不能有效清除肺泡表面活性物质。另外，PAP的发病也可能与GM-CSF/IL-3/IL-5受体的β链突变、GM-CSF cDNA点突变或SP-B编码基因发生突变有一定关系。
临床表现为活动后气短、乏力、体重下降等，胸痛、咯血较少见。本病往往无肺内体征，主要是由于周边含气肺组织被蛋白样物质所填充，吸入气流难以使其移动，从而不能在呼吸的过程中产生湿罗音。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，应考虑继发肺内感染。而胸部影像学突出（CT呈“铺路石”“地图样”特征性的表现）表现影像学与体征分离、体征与症状分离现象。肺功能呈限制性通气障碍，残气量减少，弥散功能下降。肺功能改变与肺内受累程度呈正相关。严重者血气分析表现为PaO2下降，PaCO2上升，SaO2下降，pH多正常。其他检查，常见LDH升高，但缺乏特异性。灌洗液外观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀。确诊主要靠病理PAS染色阳性。灌洗液病理检查可用于早期诊断。本例患者具有活动后胸闷气短症状；肺功能呈限制性通气障碍，弥散功能轻度减退；经皮肺穿病理报告；及4次纤支镜下支气管肺泡灌洗和大容量双肺灌洗回收液呈乳白色，放置后可见乳状沉淀物，PAS染色阳性均支持PAP诊断。由于BAL灌洗量较少，症状改善不明显，但对确定诊断有意义。WLL是治疗PAP的惟一方法，早在1967年Ramirez-R[5]首次采用WLL治疗肺泡蛋白沉积症(PAP)获得成功，但易产生低氧血症。Selecky[6]、Wasserman[7]等采取低容量灌洗并改变体位等方法以减少低氧血症的发生，但灌洗的效果亦明显降低，且有死亡病例报道。为防止严重的低氧血症，Vander Klei[8]等在高压氧仓内行全肺灌洗，Sivitanidis[9]和Cohen[10]等在肺灌洗中采用体外膜式氧合(ECMO)治疗重症PAP，但术后并发败血症；Nakaoka[11]报告，治疗PAP并发两侧气胸病历。而规范的大容量WLL术[12]除灌洗量大外，纯氧正压通气，负压吸引，可更有效清除肺泡肺内磷脂样物质;术中细纤支境的应用，检查对位更准确；并对各亚段进行负压吸引，明显减少残留量；呼吸动力学及肺功能的监测可使WLL术中气压伤、水压伤减少到最低限。因此改善患者的通气、换气功能，而不出现任何合并症，术后症状及影像学改变确切，具有BAL及其他WLL方法无可比拟的疗效。WLL采用全身麻醉，减轻患者纤支镜下灌洗痛苦，具有创伤小、安全、依从性好、疗效确切的功效，值得应用推广。WLL是安全有效的治疗方法，如对PAP病因及发病机制多种假说加以临床研究，可能会找到辅助的综合治疗方法。
参考文献
1陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病.中华医学杂志，2005，85(40):2856-2858
2高占成，薛青，徐钰，等.肺泡蛋白沉积症2例报告并文献回顾.中国危重病急救医学，2003，7：411-414
3Seymour JF and Presneill JJ.Pulmonary alveolar proteinosis:progress in the first 44 years.Am J Respir Crit Care Med,2002,166:215-235
4王选锭，罗发满，刘富光，等.粒―巨噬细胞集落刺激因子在肺泡蛋白沉积症患者中的表达.中华结核和呼吸杂志，2001，24：417-419
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6Selecky PA,et al.The clinical and Physiological effect of Who-le-Lung Lavage in pulmonary alevolar proteinosis:A ten yearexperience.Ann thor surg,1977,24(5):451
7Wasserman JB，et al.Lung Lavage(alveolar washing)in alveolarproteinosis.AM J Med,1968,44:611
8Vander Kleij JA，Peper JA，Biervliet JD，et al.Whole Lunglavage under hyperbaric conditions:2.Monitoring tissue oxyg-enation.Adv Exp Med Biol，1992,317:121
9Sivitanidis E，Tosson R,Wiebalck A,Laczkovics A,et al.Combination of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) andpulmonary lavage in a patient with pulmonary alveolar pr-oteinosis.Eur J Cardiothorac Surg,1999,Mar,15(3):370
10CohenES,Elpern E，Silver MR Pulmonary alveolar proteinosiscausing seve re hypoxemic respiratory failure treated withsequential whole-lung lavage utilizing venovenous extracorporealmembrane oxygenation:case report and review.Chest.2001，Sep,120(3):1024
11 Nakaoka Y,Aoki K，Uehara S,et al.A Case of PrimaryPulmonary Proteinosis with bilateral pneumothorax.Nihon Kok-yuki Gakkai Zasshi.2002，May,40(5):373
12陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程.北京：北京科学技术出版社，2004.4-12
(收稿日期：2007-03-16)
