【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[摘要]目的 分析重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿相关因素及预后。方法 回顾性分析57例重型颅脑损伤开颅术后出现迟发颅内血肿患者临床资料。结果 年龄≥50岁、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术时间≤伤后6h、高血压的患者迟发颅内血肿发生率显著高于其他患者（P＜0.05）；恢复良好28例（49.12%），中残15例（26.32%），重残11例（19.29%），长期昏迷2例（3.51%），死亡1例（1.75%）。结论 重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿发生率较高，老年、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、早期手术和高血压均是其危险因素，应密切观察和及时治疗，从而提高疗效。
[关键词] 颅脑损伤；颅内血肿；开颅术
[中图分类号] R654.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-53-02
The Correlative Analysis of Factor and Prognosis of Delayed Traumatic Intracranial Hematoma after Severe Craniocerebral Injury
ZHANG Dong JIN Guoliang WANG Xiaoming
Neurosurgery Department，the Shaoxing City People’s Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000，China
[Abstract] Objective To analyze the correlative factor and prognosis of delayed traumatic intracranial hematoma（DTIH）after severe craniocerebral injury. Methods Retrospective analysed the clinical data of 57 cases with DTIH after severe craniocerebral injury. Results Age≥50years，cerebral contusion，subarachnoid hemorrhage，surgery time≤6h after injury and hypertension were the hazards of DTIH（P＜0.05）；28 cases（49.12%）got well，15 cases（26.32%）were medium disability， 11 cases（19.29%）were severely disabled，2 cases（3.51%）were in a vegetative state， 1 case （1.75%）was died. Conclusion The agedness，cerebral contusion，subarachnoid hemorrhage，early operation and hypertension are the hazards of DTIH，energetically dispose to advance curative effect.
[Key words] Cerebral injury；DTIH；Craniotomy
重型颅脑损伤患者较易发生迟发性损伤，迟发颅内血肿较为常见，致残率和死亡率高，严重危害患者生命，及时发现和诊断是提高疗效、改善预后、降低死亡率的关键。开颅清除血肿后发生迟发颅内血肿在治疗上需要进行合理选择。2005年2月～2011年6月我院收治239例重症颅脑损伤患者开颅术后57例出现迟发颅内血肿，本研究对患者临床资料进行回顾分析，探讨重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿的病因、疾病特点、治疗及预后，旨在提高临床诊断和治疗水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组重症颅脑损伤患者239例，男125例，女114例，年龄21～81岁，平均年龄（52.45±8.96）岁，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）[1]3～5分135例，6～8分104例，致伤原因：交通事故125例，坠落伤23例，跌伤30例，打击伤61例。均经影像学及临床确诊，首次CT检查均明确存在手术指征，行开颅血肿清除术。术后57例出现迟发血肿，其中男30例，女27例，出现意识障碍加重37例，躁动26例，喷射性呕吐19例，发病于术后6h内23例，24h内23例，72h内11例，血肿出血量＜20mL采用保守治疗，予甘露醇脱水；血肿出血量＞20mL采用碎吸联合尿激酶冲洗或二次开颅血肿清除。
1.2 判断标准
根据CT判断血肿部位，按多田公式[2]计算出血量。采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[3]评价治疗效果：良好为5分；中残为4分；重残为3分；长期昏迷为2分；死亡为1分。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料分析
57例迟发颅内血肿的患中年龄≥50岁、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术时间≤伤后6h、血压＞140/90mmHg显著高于其他患者（P＜0.05），是迟发颅内血肿发病的危险因素。
2.2 治疗效果
本组57例中37例采用保守治疗，13例采用床边穿刺碎吸，7例行再次开颅术。恢复良好28例（49.12%），中残15例（26.32%），重残11例（19.29%），长期昏迷2例（3.51%），死亡1例（1.75%）。
3 讨论
颅脑受到外伤后颅内组织受到严重损伤而形成挫伤和出血，经首次清除血肿治疗后，出现迟发的出血形成血肿，病情危重，预后差，死亡率达25%～55%[4]。患者在治疗后病情趋于稳定的阶段，出现进行性意识障碍加重、瞳孔改变等颅内高压症状需警惕出现迟发颅内血肿。国外研究发现重型颅脑损伤后有35%～65%会出现迟发性颅脑损伤，其中迟发颅脑血肿最常见[5]。本组有57例于开颅血肿清除术后72h内出现迟发颅内血肿，发生率为23.85%，与文献报道相似。
通过对患者临床资料的分析发现年龄、损伤的类型、血压、手术距发病时间与迟发颅内血肿发病存在密切联系。本研究结果显示，年龄≥50岁的重型颅脑损伤患者迟发颅脑血肿发生率为34.88%，显著高于＜50岁的患者，可能与老年患者血管脆性增加机能减退有关，外伤后血压升高，刺激血管扩张，较易出现破裂出血，而老年人通常脑萎缩情况较明显，外部的撞击易对颅脑造成更严重的损伤出现脑挫伤和蛛网膜下腔出血。而脑挫伤和蛛网膜下腔出血也被认为是形成迟发颅内出血的基础[6]，本研究中此两种诊断的患者本病的发生率分别为32.89%和32.35%，明显高于其他诊断。脑挫伤和蛛网膜下腔出血时颅脑组织损伤较为严重，导致血管破裂、痉挛、通透性增加等导致出血形成血肿，因此对重型颅脑损伤诊断为脑挫伤和蛛网膜下腔出血的患者应密切观察临床表现，及时发现疾病变化的征兆。早期手术干预在本研究中被认为与迟发颅脑损伤有关，可能由于手术清除血肿后解除了颅内高压，但同时也解除了对血管的压迫，清除了血肿空间，而损伤导致的血管及组织破坏可能由于压力解除而进一步出现出血，再次形成血肿。因此早期干预治疗时及时挽救患者生命的关键，但手术过程中亦应注意迟发血肿导致颅脑膨出的危险，术后应及时复查。同时应对高血压的患者给予积极的干预治疗，稳定血压，避免由于血压过高引起血管破裂形成血肿。
对于颅脑损伤迟发颅内血肿的处理，由于患者在严重的创伤及手术后再进行开颅手术的风险较大，因而需要根据患者的具体情况合理选择治疗方案[7]。颅脑损伤迟发颅内血肿导致颅内高压，需要立刻进行颅内压力解除，可根据颅内压的强度不同选择不同的方式治疗。血肿出血量＜20mL时，患者症状较轻，此时可予甘露醇脱水治疗；出血＞20mL时则应考虑手术清除血肿，可根据出血量选择床边微创穿刺碎吸或二次开颅术[8]。本组病例中有37例采用保守治疗，13例采用床边穿刺碎吸，7例行再次开颅术。本组有49.12%恢复良好，仅1例死亡，治疗效果较为满意。
[参考文献]
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析[J].中华医学杂志，2011，91（9）：608-611.
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[8] 王召忠，张宜波.急性重型颅脑损伤死亡原因分析[J].中国医学创新，2010，7（17）：73-74.
（收稿日期：2011-08-08）
