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关键词：不孕症；补肾疏肝调经法；经验 中图分类号：R271.14 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）06-0003-03
魏绍斌教授治疗不孕症，常以补肾为核心，疏肝为脉络，因时制宜，调经以助孕。笔者有幸侍诊于侧，受益良多，现将老师应用补肾疏肝调经法治疗不孕症的经验介绍如下。
1 调经重补肾
《灵枢•经脉》说：“人始生，先成精”。人的胚胎，来自父母的生殖之精结合而形成。《圣济总录》曰：“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也”。肾精是构成人体的基本物质，是人体各种功能活动的物质基础，是生殖发育之源。傅青主在论治不孕症中提出“妇人受妊，本于肾气之旺也”，“肾旺是以摄精”，“精满则子宫易于摄精，血充则子宫易于容物，皆有子之道也”，“摄胎受孕，在于肾脏先天之真气”。受孕的机理，在于肾与冲、任、督、带四脉，受孕的关键在于肾气的旺盛和精血的充沛。盖肾为先天之本，内寓元阴元阳，主藏精而司生殖。倘先天禀赋不足，体质虚弱，或后天失养，房劳伤肾，抑或多次流产刮宫损伤肾精，以致精亏血少，冲任受损，胞脉失养则不能成孕。《素问•上古天真论》对女子生长发育过程中的生理特征描述为：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”。可见，肾为经之本源，调经必先补肾。故《傅青主女科》在调经篇云：“经水出诸肾，而其流五脏六腑之血皆归之”，“经水出诸肾”，是对妇女月经调节机制的高度概括［1］，主张调经首在培本补肾，确定了补肾滋肾是调经种子的第一要法。
导师常用“寿胎丸”、“六味地黄丸”与“五子衍宗丸”适当加减以补肾调经，治疗不孕症。寿胎丸源自《医学衷中参西录》，由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶组成，功效补肾、安胎。本方菟丝子为主药，大补肾精；桑寄生性味甘平，主腰痛，强筋骨，安胎，充肌肤；续断为补肾之要药，与桑寄生相须为用，阿胶滋阴补肾填精，4药相配，能使肾气旺盛，精血充沛。六味地黄丸源于宋代医学家钱乙的《小儿药证直诀》，是滋补肾阴的基础方剂，因其疗效显著，而成为补肾名方。五子衍宗丸来源于《摄生众妙方》，由菟丝子、五味子、枸杞子、覆盆子、车前子诸药组成，能填精益肾，用于治疗肾虚腰痛及久不生育。早在唐代，五子衍宗丸就成为宫廷贵族养生保健的秘方，为历代医家所推崇。古谓本方有添精、补髓、益肾的作用，称之为种子方。方中菟丝子、枸杞子补肾阳，益精血；五味子、覆盆子补肾固涩；车前子亦有补肝肾之功。药只5味，为繁衍宗嗣种子的良方，甚至被誉为“古今种子第一方”。
导师临床运用时，常去寿胎丸中之阿胶，五子衍宗丸中之五味子、车前子。因考虑四川盆地多湿热，阿胶易助湿碍胃，五味子过于酸收、车前子利湿泄浊，而不孕症患者常有精亏带少故常去之。同时加桑椹子以滋阴养血补虚组成寿胎三子或四子方，以加强补肾益精之功，对肾虚精亏所致的不孕症多有较好的治疗效果，同时配合中成药六味地黄丸滋补肾阴，以上共奏补肾调经之功效。
2 调经兼疏肝
《景岳全书•妇人规》曰：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充，则胎孕不受。”盖妇女以血用事，肝为血脏，冲任相连，肝又为风木之脏，将军之官，喜条达，恶抑郁，情志不遂则肝失条达，肝经气血不能畅达则气血不和，冲任不得相滋，久婚不得孕育。肝主疏泄，调节生殖功能，肝郁不达，则生殖功能失调而无子［2］。叶天士云：“女子以肝为先天”，“妇科杂病，偏于肝者居半”。因为妇人以血为用，肝主藏血故也。而“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此”（《景岳全书》），可见肝与妇科病的关系至为密切。唐容川有“调经肝为先，疏肝经自调”之说。以上医家的论述均指出了疏肝对调经的重要作用。《傅青主女科》载：“妇人怀抱素恶，不能生子者是肝气郁结，治法必解四经之郁，以开胞结之门。”究其原因皆情志怫郁，致肝之疏泄功能失调，肝气郁结，遂生它症。育龄期妇女，如患不孕，多有情志怫郁，反之又加重病情。导师汲取古代医家的学术思想和经验，临床善用四逆散加减疏肝调理月经以治疗不孕症。四逆散由柴胡、枳实、白芍、甘草4味药组成，方中柴胡疏肝以升达肝气，枳实苦降以平肝气，两药配合，调达气机，白芍柔肝养阴，缓急止痛，甘草调和诸药。该方精炼，配伍恰当，共奏疏肝解郁，柔肝止痛之功效。四逆散乃理气之经方，对不孕症属肝气郁结者，多可达到药到病除之效，故堪称良方妙法。
导师运用此方时，巧妙灵活，时有变通，如热象较显时，以赤芍易白芍；无便秘，大便较畅时，多以枳壳易枳实；月经量多时，常用醋制柴胡。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所以导师常酌加白术、怀山药、茯苓等以健脾疏肝，或用逍遥散加减以疏肝解郁，健脾和营。同时，再酌加香附、佛手、荆芥、百合、合欢皮等一二味药以加强疏肝解郁之功效。
3 巧妙调周期
《素问•宝命全形篇》载：“人以天地之气生，四时之法成”，说明人与自然息息相关，自然界四时气候变化对人体的气血阴阳有一定的影响。故主张临诊“必先岁气、无伐天和”《素问•五常政大论篇》，治疗应天时而调气血《素问•八正神明论》，说明应根据不同时期的具体情况而灵活地采取适宜的措施。
导师在运用补肾疏肝法的同时，常根据患者月经周期中经期、经后期、经间期及经前期因时制宜，具体体现在方药及其用量上。在经期，侧重于“通”，以疏肝理气为主，主方四逆散加用理血之药，如当归、川芎、益母草、焦山楂等，疏肝理气药用量略大。经后期时，侧重于“补”，以寿胎三子方为主方，伍以四逆散，方中补肾药作为君药，用量较大。经间期时，在补肾疏肝的同时，加路路通、羌活、泽兰等以通络除湿促排卵，经前期时，加用补骨脂、肉苁蓉、巴戟天等以温补肾阳，促进内膜生长，增强黄体功能。
4 典型病例
李某，女，28岁，已婚，G1P0+1，于2010年9月13日初诊。主诉：月经周期推后10余年，未避孕未孕4 a。既往月经周期推后，13[SX（]7[]40~60[SX）]天，量中，色红，无血块，经前乳房胀，腰酸胀痛，经行上述症状减轻。2006年行人工流产1次。此后一直未避孕未孕，2007年6月在外院行“输卵管碘油造影”未见异常。Lmp：2007年9月9日，4 d净，量少色暗红，血块少。经前乳房胀，腰酸胀痛。白带量多，色淡黄，无异味及瘙痒。现觉畏寒，疲乏无力，情绪欠佳，纳眠可，大小便正常。舌淡苔白，脉弦细。诊断：月经后期、不孕症。辨证：肝郁肾虚。治法：补肾疏肝，活血调经助孕。方拟：四逆四子汤加减。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，覆盆子15 g，菟丝子15 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，太子参30 g，当归10 g，鸡血藤15 g，莲子15 g，荆芥15 g，怀山药15 g，石斛15 g。6剂，水煎服，每次100 mL，每日3次。二诊（2010年10月14日）服药后无不适，现周期35 d，症状如前所诉，舌淡苔白，脉弦细。方拟：寿胎圣愈汤加减。处方：桑寄生15 g，续断20 g，菟丝子15 g，阿胶10 g（烊化），党参20 g，黄芪20 g，当归10 g，熟地10 g，川芎10 g，白芍15 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制香附10 g。6剂。嘱：（1）测BBT；（2）1周后监测卵泡。三诊（2010年10月23日）停经44 d。现感冒（咽痒、鼻塞、微咳嗽），今晨感腹胀，怕冷，纳眠可，二便正常。舌淡苔白微腻，脉浮。本院B超提示：子宫前后径3.6 cm，内膜厚0.6 cm（双层），探及最大卵泡约0.9 cm×0.8 cm。因患者感冒，夹有湿邪。故治法：疏肝理气，燥湿化痰。方拟：四逆二陈汤加减。处方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，陈皮15，法半夏15，茯苓15 g，荆芥15 g，薄荷10 g（后下），白芷10 g，泽兰15 g，川芎10 g，羌活10 g。8剂。嘱：测BBT。四诊（2010年11月13）停经56 d，BBT升高15 d。纳眠可，二便正常。舌淡苔白，脉细滑。今日激素：P 17.9 ng/mL，E�2 281.9 pg/mL，血HCG 36.3 mIu/mL。诊断：早孕、异位妊娠待排。方拟：寿胎四君汤加减。处方：桑寄生15 g，续断20 g，菟丝子15 g，太子参20 g，白术15 g，茯苓15 g，覆盆子15 g，石斛15 g，怀山药15 g，黄芩10 g，女贞子15 g，生地10 g，陈皮10 g。6剂。嘱：（1）3天后复查血激素；（2）若出现明显的腹痛、阴道出血及时就诊。
按：《素问•上古天真论》首先提出了“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子”的受孕生理。肾虚阳气虚弱，生化失期，不能摄精成孕。在《万氏妇人科》中指出“女子无子，多因经候不调……此调经为女子种子紧要也”。肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢。肝气郁结，冲任不能相资，不能摄精成孕。此案为肝郁肾虚导致的月经不调、不孕症，通过补肾疏肝，活血调经得以受孕。选方四逆散解郁舒畅气机。寿胎四子汤滋补肾精，圣愈汤即参芪四物汤，补益元气，助气血生化。加用巴戟天温肾益精，制香附疏肝理气调经，泽兰活血通络调经。通过上述诸药加减运用，共奏补肾益精、疏肝理气、养血调经助孕之功。肾中精气充足，肝气疏泄条达，冲任得养胎孕可成，病归痊愈。
参考文献：
［1］罗颂平.中医妇科名家医著医案导读［M］.北京：人民军医出版社，2006：71~78.
［2］张淑云，徐王兵，刘敏，等.从肝肾论治黄体功能不健性不孕［J］.中医研究，2003，（16）：50~51.
（收稿日期：2011-04-06）
