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关键词：综合疗法；股骨转子间骨折；高龄患者 中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2011)02-0035-02
高龄老人是指80岁以上的老年人。人口学家将老年人按年龄段分成3种类型，即60～69岁为年轻老年人(也叫低龄老人)，70～79岁为中龄老人，80岁以上称为高龄老人。随着人口的老龄化和骨质疏松的日益严重，老年人髋部骨折的发生率逐年上升。80岁以上股骨转子间骨折的患病率也逐渐增高。本科2004年4月～2008年7月采用综合疗法治疗高龄股骨转子间骨折124例，取得较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组124例高龄患者中其手术治疗64例，占51％；非手术治疗60例，占49％；男54例，女70例；年龄80岁～94岁，平均85.5岁；按Evans&Kyle方法分类：I型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型40例，Ⅳ型35例，逆粗隆骨折11例；致伤原因：大部分为滑跌倒伤，车祸致伤10例；124例患者中脑血管病者13例，冠心病者7例，高血压者48例，慢性支气管炎、肺气肿者34例，糖尿病者46例，脑血管意外后遗症者8例，合并2种以上疾病者32例；伴有老年性痴呆、帕金森氏症、中风后遗症、支气管哮喘等其他疾病8例。
2 治疗方法
1.2.1 方法选择 由多科联合会诊后，进行评估，如果患者伤前日常生活自理能力差、半年内有心肌梗死及心绞痛史、有严重肺通气功能下降或肝肾功能不全、有血栓形成史或出血倾向、有难以控制的心律失常、高血压、糖尿病等内科合并症，手术危险增加，将此高危患者选择为保守治疗，术前全面检查及对患者全身状况进行准确地评估。如内科合并症获得有效控制可行手术治疗。术前X线分析，参照Evans分类方法，将粗隆间骨折分型，必要时行螺旋CT三维重建，以制定手术方案及内固定术式等。
1.2.2 保守治疗 保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法，对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍x线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。
1.2.3 手术治疗 闭合复位PFN固定在C型臂X线透视下，在牵引床上持续牵引闭合复位骨折，部分矫正不满意者术中部分暴露骨折线进行复位，于大粗隆顶端做小切口，在梨状窝处用带弧形锥状开口器开口扩髓，插人�内钉，利用锁钉器将导针钻人股骨颈内，透视证实其位置准确后按常规开钉道操作于股骨颈近端置人拉力螺丝钉及防旋螺丝钉，同法拧人远端锁钉。
1.2.4 抗骨质疏松治疗 补充微量元素，以及钙磷等物质，肌注降钙素，以中医补益肝肾法，口服独活寄生汤，健步虎潜丸。
2 结果
随访124例，时间5～36个月，平均14个月。根据Harris疗效评价：手术组64例，优64.8％，良23.2％，可9.6％，差32.4％，总优良率为88％；非手术组60例，优45％，良33％，可18％，差％，总优良率为78％，骨折愈合情况：5～8个月骨折愈合108例，8个月以上骨折愈合14例，3例骨折不愈合。
3 讨论
3.1 高龄股骨转子间骨折可否考虑为病理性骨折 骨质疏松越来越成为骨科创伤重要的危险因素，由于老年人骨质疏松，容易发生骨质疏松症所致骨折，为老年骨质疏松症最常见和最严重的并发症，增加患者痛苦、严重限制活动，缩短寿命。我国统计老年人骨折发生率为6.3％～24.4％，尤以高龄(80岁以上)女性老人为显著，骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折多见，老年期以后以腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20％以上时即易发生骨折。据统计，椎骨或髋骨骨折的老年人约有10％在3个月内死于手术或手术并发症。20％在1年内去世，25％丧失活动能力，仅有半数可以自由活动。最常见的部位：髋骨、椎骨、尺桡骨骨折，而髋部骨折是老年人常见的骨折类型。转子间骨折的发病率占老年骨折发病约占全身骨折的3％～4％，占髋部骨折的35.7％。该病好发于老年人，女性多于男性。是老年骨折的常见多发病。
3.2 高龄股骨转子间骨折Evans分型I～Ⅱ型是稳定型骨折有待商榷 在60岁以后，年龄每增加10岁，骨折危险性增加1.4倍～1.8倍。Johne等荟萃分析提示，在65岁以上的老年患者，骨密度每降低1个标准差髋部骨折风险增加值在男性高达2.94倍，女性达2.88倍，骨质疏松性骨折使骨生物力学性能下降，骨脆性增加，因为骨质疏松脆弱的骨质不能给内固定物提供牢固的锚着点或骨支持，高龄转子间骨折多考虑为不稳定型骨折，对于不稳定型骨折，有报道认为采用DHS内固定出现并发症及失败率高达21％，所以DHS用在高龄转子间骨折Evans分型I～Ⅱ型有待商榷。髓内固定较钢板固定缩短了力矩、减小了力臂，从而避免了因为传统的钢板螺钉固定出现的螺钉拔出或折断现象，但对于高龄伴严重骨质疏松者，股骨颈内植入螺钉易造成松质骨切割现象，在早期功能锻炼过程中常发生螺钉穿出股骨头，造成内固定失败等并发症发生。股骨近端髓内钉(PFN)内固定是目前治疗转子周围骨折较好的方法之一，具有闭合复位、髓内穿钉、固定牢固的优点，适用于股骨转子间各种类型骨折，特别是对骨质疏松的老年人。
3.3 PFN的手术适应证 PFN固定适应股骨转子间各种类型骨折，特别是对骨质疏松的老年人，内固定物在早期活动和负重时不易退出，符合生物力学要求，可降低髋内翻发生几率。早期负重功能练习，可以改善髋关节功能，减少并发症的发生，降低病死率，尤其对粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢体短缩。目前对老年人髋部骨折早期手术、早期功能锻炼的治疗原则已逐渐得到广泛认可。
3.4 减少卧床时间是保守治疗的关键 因粗隆间骨折保守治疗有诸多并发症，20世纪60年代AO／ASIF学派兴起后，内固定治疗逐渐成为粗隆间骨折治疗的首选治疗。手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，减少因长期卧床带来的各种并发症及尽快恢复功能。但是，由于内科高危疾患的存在，有部分人群是不可能耐受手术治疗的，此因素在高龄患者中尤其显现。因此高龄股骨转子间骨折的治疗有其独特之处。保守治疗对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。减少卧床并发症的发生。
3.5 兼顾抗骨质疏松治疗 随着年龄的老化，体内维生素D受体储备减少，肾体积致肠钙吸收障碍，引起血钙水平下降，加快骨质的丢失，老年人的活动减少，日照不足，消化功能减退，易出现营养素及微量元素，如维生素K、维生素C、锌、镁、锰等摄人不足，都会影响成骨细胞的活性，加之随着年龄老化成骨细胞的数量和活性降低，亦会导致骨形成的减少老年人体内降钙素分泌的储备减少，甲状腺C细胞功能减退，致使降钙素分泌不足，引起骨吸收增加及骨量少，故应加强维生素D、维生素K、维生素C的摄入。降钙素治疗，治疗骨质疏松。
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