【www.zhangdahai.com--个人述职报告】
1病程及用药 患者,女,55岁,咳嗽,痰多不能睡眠,使用头孢噻肟、头孢呋辛、阿莫西林等治疗两周后效果不佳。于2009年3月6日10:00前往医院就诊,患者午餐后13:00给予氯雷他定片10 mg,口服,1次/d,无异常,15:00给予莫西沙星(拜复乐,德国拜尔公司,生产批号:115454)0.4 g,口服,
1次/d,20 min后感觉胸闷气短,勉强耐受至第2天症状仍未好转,去医院复诊。经查脉搏细弱,血压偏低,呼吸困难,短时间意识丧失,入院诊断为冠心病(CHD),收心内科,吸氧,接心电监护,血压10.7/7.3 kPa,心率45次/min,给予单硝酸异山梨酯注射液(20 mg∶100 mL),诺和灵30注射液2 U,静滴,泵速15 mL/h,2次/d;泮托拉唑针40 mg,静滴,1次/d;头孢他啶针3 g,利巴韦林针0.4 g,静滴,
2次/d;阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg、美托洛尔片12.5 mg,口服,3次/d;单硝酸异山梨酯片10 mg,口服,2次/d。午夜0点因痰液窒息,给予地塞米松针5 mg,静滴。第2天清晨抽血时发现患者皮下有大量出血点,停用阿司匹林和氯吡格雷,加氨溴索注射液150 mg,静滴,1次/d。第3天查房时发现患者头痛不能耐受,停用单硝酸异山梨酯注射液,加阿托伐他汀钙片10 mg、氯化钾缓释片
1.5 mg,口服,1次/d;异丙托溴铵溶液500 mg,雾化吸入,
1次/d。夜间剧咳几乎窒息,服茶碱缓释片0.1 g、可待因30 mg、氯苯那敏片8 mg。第4天呼吸科会诊后,抗菌药改为阿奇霉素针0.5 mg,1次/d,静滴。第6天夜间再次因剧咳雾化吸入异丙托溴铵溶液500 mg,甲强龙针40 mg,地塞米松针10 mg。第7天呼吸科再次会诊后,抗菌药改为头孢哌酮/舒巴坦针2 g,2次/d;加痰热清注射液20 mL,1次/d,静滴。期间心电图显示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-6导联ST段压低0.05～1 mm,心脏彩超未见异常,心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ不高,不能确诊为心脏病,肺部CT诊断为支气管炎。由于咳嗽支气管痉挛加剧,第9天转入呼内科,停降血压、血糖、血脂药物,给予多索茶碱注射液(0.3 g∶100 mL),静滴,1次/d;多索茶碱胶囊0.2 g,口服,2次/d;抗菌药改为美洛西林/舒巴坦针3.75 g,静滴,2次/d,5 d后不见好转停用;其间雾化吸入异丙托溴铵溶液500 mg、氨溴索注射液15～90 mg,2次。之后中医会诊改用养阴清肺丸9 g,口服,2次/d。必要时雾化吸入布地奈德混悬剂1 mg、特布他林注射液0.25 mg,1次。1周后症状明显好转出院。
2病例分析
患者高度耐药,在门诊和住院期间前后使用过头孢噻肟、头孢呋辛、阿莫西林、头孢他啶、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦和美洛西林/舒巴坦,均未显效,后通过中药调理加支气管扩张剂症状明显改善。由于患者在服用莫西沙星之前还服用了氯雷他定片,所以临床上未出现皮疹、瘙痒等一般过敏性症状,误诊为CHD。收入心内科后使用美托洛尔抗心绞痛,这对于心动过缓和低血压患者是有禁忌的,另外美托洛尔本身就有收缩支气管平滑肌的作用,容易使气急、支气管哮喘或有气喘症状的患者发生支气管痉挛,故按心绞痛治疗1周后症状未见好转反而加重,又结合心电图和心脏彩超排除心绞痛的可能。而之前的心脏、血糖、血脂检查异常疑为莫西沙星的严重过敏反应,随着药物在体内的代谢完毕,以及给予少量的地塞米松,使得莫西沙星的过敏症状得到缓解。肺部CT显示肺纹理增重,诊断为支气管炎,但抗生素无效,支气管扩张剂有效,因未进行变应原测试、气道反应性测试、支气管舒张
试验和支气管激发试验,所以不能确诊为咳嗽变异型哮喘(CVA)。
3病例讨论
莫西沙星是第4代新型8-甲氧基喹诺酮类抗菌药物,对包括革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、非典型病原菌具有较好的抗菌活性。临床上主要用于治疗呼吸道感染、急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎及皮肤和软组织感染等。主要作用机制是抑制拓扑异构酶Ⅳ和DNA螺旋酶,耐药性的发展缓慢,口服吸收迅速,1～3 h达血药峰浓度,是一种安全有效的抗菌药物。文献资料显示,口服莫西沙星的不良反应发生率为12.12%[1]。常见不良反应为胃肠道反应、神经系统反应和心血管系统反应,过敏性休克的发生率低于万分之一。国内目前少见口服莫西沙星致过敏性休克的报道。本例患者在服用抗过敏药物后还出现严重不良反应,并被长时间误诊,因此建议临床给患者初次服用莫西沙星时,应详细询问药物过敏史,并应高度重视氟喹诺酮类药物可能引发的过敏性休克,在使用过程中密切观察药物的不良反应,加强对患者的教育和监护,及时纠正,以避免产生严重不良后果。
参考文献
[1]胡明礼.国内莫西沙星不良反应文献分析[J].药学服务与研究,2007,7(4):281-283.
(收稿日期:2009-06-22)
