【www.zhangdahai.com--个人述职报告】
宫颈锥切术自1815年Usfrance等首次运用于临床已有180余年的历史[1]。近几年来,随着宫颈病变细胞学诊断技术的改进、阴道镜的广泛应用及HPV-DNA检测水平的提高,宫颈上皮内瘤变(CIN病例逐渐增多。全子宫切除术治疗CIN虽然疗效好,但宫颈癌发病近年来有年轻化趋势,手术切除子宫不仅影响到卵巢的内分泌功能,还将导致患者生活质量下降。因此，对于迫切要求保留子宫的CIN患者，宫颈锥切术越来越显示出它理想的临床价值。我们总结2003年12月～2005年12月在我院行子宫颈环锥切术（LEEP）治疗的62例CIN患者,探讨宫颈LEEP术在诊治CIN中的临床价值。��
1资料与方法�
1．1 一般资料
选择2003年12月～2005年12月在我院门诊行宫颈LEEP术治疗的62例CIN患者,年龄最小25，最大51岁,平均年龄33.24岁,有生育要求者4例。LEEP术前阴道镜下多点活检组织病理学诊断为高级别CINⅢ17例、低级别CINⅠ～Ⅱ45例（其中3例合并湿疣）。�
1．2方法
仪器采用金科维公司的低温超高频电刀。电切最常使用的电圈尺寸是20mm×15mm、20mm×10mm和10mm×10mm，宫颈补切用5mm×5mm的方形电圈。62例均在阴道镜指导下采取环锥切术。首先根据病变的范围选择合适的电圈尺寸，然后涂布3％冰醋酸和Lugol碘液显示宫颈病变范围,宫颈予碘伏消毒。启动主机电源开关，选择BLEND（切、凝混合）1档，功率设置在35～45W，在距病变边缘外3～5mm处垂直方向逐渐深入宫颈直到“＋”字形杆几乎与上皮表面接触。然后电圈平行于表面平缓行进直达到病变的对侧边界外，最后缓慢退出电圈。切割方向可从左到右、从右到左或从下到上。若病变范围超出电圈的宽度或病变累及颈管，须做病变边缘的补切或颈管“牛仔帽”样的补切。切除锥高约15～25mm。出血者采用电凝灼烧创缘止血,电凝功率设置在20～30W，采用电极刀和针状电极止血。术毕重复涂Lugol碘液，观察有无残留病灶。�
1．3 标本病理检查
标本送常规病理检查,锥切标本和补切标本分瓶装。锥切标本在12点处作标记，即按12等份法,每等份取一个平面做切片检查,对可疑部位行连续切片检查。锥切切缘无病变或呈炎性改变者为切缘阴性, 锥切切缘见CIN或切缘与CIN距离[2]。�
1．4 术后处理和随诊
手术中易出血者，术毕创面覆盖明胶海棉。有反复阴道炎者，术后局部�甲硝唑粉。手术后常规予抗生素口服7d和安络血备用（出血时服用），术后1周来院予局部碘伏液清洁创面。术后2个月内禁阴道冲洗、塞药和性交。术后每3个月复查1次,连续2次细胞学检查阴性后每6个月复查1次。复查内容为妇科检查、细胞学检查和HPV检测。根据上述检查结果，必要时行阴道镜检查和活检。而对于切缘阳性者，术后3个月随访时同时行阴道镜检查和活检。��
2 结果�
2．1 手术时间与出血量
手术时间4～22min，平均9.6min。手术时间与病变范围和创面出血量有关。特别炎症、血管显露明显者,出血往往较多,术中所需止血时间较长。手术出血量5～48ml，平均出血量为12.3ml。出血量与手术者操作熟练程度、患者凝血功能及宫颈局部炎症有关。�
2．2 宫颈LEEP手术前后病理检查结果比较
术前宫颈多点活检病理诊断为高级别CINⅢ的17例中,术后病理为CINⅡ或更低级别病变9例、CINⅢ7例、宫颈癌ⅠA1期1例。术前宫颈多点活检病理诊断为低级别CINⅠ～Ⅱ45例中(合并湿疣3例，术后病理为CINⅢ5例、CINⅠ～Ⅱ35例（合并湿疣2例）、宫颈湿疣或炎症5例。LEEP手术前后病理级别下降14例、病理级别上升6例。手术前后宫颈活检诊断的准确率为90.3％(56/62。�
2．3 宫颈LEEP标本的切缘情况和处理
62例LEEP标本边缘均出现不同程度的炭化和凝固。炭化区位于最外层，很薄。凝固区紧贴其内侧，细胞排列紧密，着色加深，胞膜完整，细胞核扭曲增大或皱缩，染色质模糊。因细胞结构的变化较小，病理切片中仍可区分细胞的异型性和异型程度，故对病理诊断的影响较小。术中调低功率可减少对切缘的影响。
本组62例中，切缘阴性者56例，切缘阳性者6例(切缘均为CINⅠ～Ⅱ。6例阳性病例因术中均行电刀灼烧创缘止血,故宫颈切缘已予电凝破坏，术后未作特殊处理，待术后3个月随访时进一步检查。�
2．4术后并发症及治疗
62例患者均出现不同程度的阴道流黄色渗液和血性分泌液，而术后5～12d出现手术后大出血（出血量超过月经量）仅5例（占8.06％，5/62），4例经明胶海棉加纱布压迫止血和口服止血药后血止，1例经电凝止血后血止。41例患者出现术后轻微的下腹不适（占66.13％，41/62），均自行缓解，未作特殊处理。有8例（占12.9％，8/62）术后3个月出现颈管增生反应,多因术后阴道或宫颈存在的感染所致，予颈管口补切后4周颈口呈未产形。术后3～6个月出现宫颈管狭窄3例(占4.84％,3/62,采用宫颈扩张器扩张宫颈后恢复正常。术后发热、子宫颈穿孔、宫颈机能不全及早产的发生率为0。�
2．5随访情况
本组62例患者,随访时间6～31个月，平均15.6个月。其中1例宫颈癌ⅠA1期患者行锥切后补做全子宫切除术，术后14个月无复发。1例CINⅡ切缘阳性患者随访3个月时再次活检病理为CINⅠ，因合并子宫肌瘤，本人要求行全子宫切除术，术后病理结果显示宫颈炎症反应，见少量异型细胞。其余60例随访者中，58例随访至今无复发，其中有7例随访期间TCT示ACU，阴道镜活检病理结果为)：3例见挖空样细胞，2例湿疣，2例炎症，所有病例HPV-DNA检测均已转阴性。2例复发病例（1例切缘阴性、1例切缘阳性）中，1例切缘阴性者为CINⅢ患者，术后4个月阴道镜活检病理提示CINⅡ～Ⅲ，行第2次LEEP术，术后至今22个月未复发；另1例切缘阳性者为CINⅠ～Ⅱ合并湿疣患者，术后9个月TCT示LIL，HPV-DNA检测RLU/CO由1.24上升至721.93，阴道镜示CIN，行第2次LEEP术，术后病理结果为CINⅠ～Ⅱ腺瘤合并湿疣，术后随访6个月未复发。
4例有生育需求者，2例已成功足月分娩（均无产科因素行剖宫产）；1例正在妊娠中，现已孕23周；1例随访中未孕。��
3 讨论�
3．1 宫颈LEEP术可提高诊断的准确性
在一般情况下，宫颈活体组织检查可作为诊断的最可靠的依据。直接活检易导致漏诊,即使在阴道镜指导下活检其诊断的准确率也只为66%～84%[3]。准确率低的原因是①由于点状活检取材少，组织表浅,使病理诊断困难。②病灶位于宫颈管时,由于颈管无法暴露而取材困难,使深部病变未被检出而遗漏。③CIN多为多中心，点状活检受局限，易导致漏诊。宫颈LEEP术能提供大块的组织（包括部分颈管组织）进行病理学检查,锥切标本按12等份法, 每等份取一个平面做切片检查,对可疑部位则行连续切片检查，这样可明显提高病理诊断的阳性率，克服宫颈点状活检的不足。本组资料显示，阴道镜下活检的准确率为90.3％，虽然超过了文献报道，但LEEP手术前后病理级别上升6例，其中1例为宫颈癌ⅠA1期。因此，仅靠阴道镜下活检作为诊断依据，会导致部分CIN的分期过低诊断而延误治疗。�
3．2 宫颈LEEP术与Fisher锥切术的比较
宫颈LEEP术是一种改良的锥切技术,较Fisher的锥切术易于操作，适合初学者使用。当宫颈病变范围不规则时，可选择合适的电圈进行操作，克服了Fisher锥切术标本切除不够或者切除太多的弊端。当病变累及颈管时，以方形电极作“牛仔帽”样补切同样能达到理想深度。�
3．3 宫颈LEEP术并发症的处理
出血是宫颈LEEP术最常见的并发症，也是临床医生最关注的问题。需要治疗的大出血发生率为10％[4]。一般都发生在手术后1周左右，大部分为创面感染或血痂脱落使原电凝止血的血管再次暴露所致。本组资料中，术后需处理的出血5例，占8.06％，略低于文献报道，除其中1例需电凝止血外，其余4例均予明胶海棉和纱布压迫后血止。发生率低的原因考虑与本组病例均于术后1周随访时予宫颈局部碘伏消毒、术后常规抗生素口服及部分反复阴道炎患者局部喷甲硝唑粉有关。本组资料中发生宫颈管狭窄3例，占4.84％,略高于文献报道的0.0%～3.2%[5]发生率,3例均予宫颈扩张器扩张宫颈后缓解。术后3个月出现颈管增生反应8例，占12.9％，低于文献报道的13.95％[6]，多因术后阴道或宫颈存在的感染所致，予颈管补切后4周颈口呈未产形。本组资料中无一例感染、宫颈穿孔等其他需要处理的并发症。有生育要求的4例患者中，足月分娩2例，在孕1例，低于文献报道的12.5％宫颈功能不全和早产的发生率[7]，可能与此样本较小有关，有待在以后的工作中进一步积累经验。因此，只要给予预防感染、加强随访和术后给予适当的处理，宫颈LEEP术的并发症是易于预防和治疗的。�
3.4 宫颈LEEP术治疗CIN的切缘阳性处理和远期预后
CIN术后的复发率是判断手术是否成功的指标，也是该术式能否在临床推广的依据。近年来宫颈锥切术广泛用于治疗CIN，甚至无脉管浸润的宫颈癌ⅠA1期,其远期复发率为�0.35％～10.3％,复发的患者中约2/3发生于治疗后第1年内[8]。多数学者认为切缘状况与残留复发有关)：切缘阳性者60％～82％有残存病灶、切缘阴性者仅4％～24％有残留[9]。林伍梅等[7]认为，如切缘为CINⅠ或CINⅡ的患者,可行局部处理,如电灼、激光等,随诊后发现问题时作进一步治疗；若切缘为CINⅢ或宫颈癌ⅠA1期残留的患者,仅行随诊的风险较大,宜进一步处理。本组资料中，切缘阳性6例，因术中已行切缘的电凝止血而未作特殊处理。其中1例CINⅡ切缘阳性患者随访3个月时再次活检病理为CINⅠ，因合并子宫肌瘤行全子宫切除术。而仅行LEEP术60例中，复发2例，予第2次手术后随访至今未复发。本组资料显示，复发时间为术后3～9个月，复发率为4.91％(3/61,其中2例为切缘阳性者，故考虑复发可能与CIN病灶多中心性及切缘病灶残留有关。锥切前仔细检查病变部位，确定病变范围，术毕重复涂Lugol碘液观察是否有病变组织残留，有可能减少复发率。��
4 参考文献�
［1］O’dowd MJ, Philipp EE. Treatment of CIN. In)： O’dowd MJ, Philipp EE,eds. The history of obstetrics and gynecology. New York)： The Parthenon Publishing Group,2000.553.�
［2］Costa , De Nuzzo M,Fanny E, et al. Disease persistence in patient with cervical intraepithelial neoplasia undergoing electrosurgical conization ［J］. Gynecol Oncol,2002,85(1)：119-124.�
［3］risomlx NJ, Tangchaitrong CA,Bhusawang Y,et al. Evaluation of colposcopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasia［J］.J Med Assoc Tnai,1996,79)：423-428.�
［4］Burghardt E.Cold-knife conization.In)：Burghardt E,ed. urgical gynecological oncology.Nek York)：Tnieme Medical,1993.269-274.�
［5］Mazouni C, Porcu G, lHaddad O,et al. Conservative treatment of cervical intraepithelial neoplasia using a cold-knifesection technique［J］.Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol,2005, 121)： 86- 93.�
［6］ 戴丽玉.阴道镜配合高频电波刀诊断治疗宫颈癌前病变［J］. 中国内镜杂志,2002, 8(7)：92～93.�
［7］林伍梅,李艳芳,冯艳珍,等.宫颈锥切诊治CINⅢ和宫颈癌ⅠA1期临床观察［J］.肿瘤学杂志,2006, 12(2)：109～111.�
［8］Raspagliesi F, Ditto A, olima E, et al. Microinvasive squamous cell cervical carcinoma. Critical reviews in oncology［J］. Hematol, 2003,48 )：251- 261.�
［9］Benedet JL, Anderson GH. tage ⅠA1 carcinoma of the cervix revisited［J］. Obstet Gynecol, 1996,87)：1052- 1059.�
