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关键词：肺炎性假瘤；影像学诊断；鉴别诊断 中图分类号：R445 文献标志码：A 文章编号：1672―4208(2011)02―0036―02
肺炎性假瘤(pulmonary inflammatory pseudotumor)是肺实质内一种炎性增生性瘤样病变，肺炎性似瘤又名炎性肌纤维母细胞瘤或增生，发病原因至今未明，属良性病变。本病根据其主要细胞及间质成分不同，可分为浆细胞性肉芽肿、纤维组织细胞瘤和假性淋巴瘤等。国外文献显示患者平均年龄29岁，而国内报道平均年龄为48岁左右，这可能和国外经常体检制度有关，也可能与处于肺癌好发年龄段时发病，误诊率较高而选择手术有关。近年来，该病发病率有上升的趋势。以下就炎性假瘤的诊断及鉴别诊断作一综述。
1 肺炎性假瘤的CT表现
假瘤可发生在肺的任何部位，以右肺下叶居多，病变多位于肺的较表浅部位，靠近斜裂、横裂或纵隔旁，呈圆形、椭圆形结节或肿块，直径大多为2～4cm，边缘多清楚而光滑。但有报道少数肿块巨大，直径可达三十几厘米，还有的呈不规则形，少数可毛糙或有毛刺样改变，以及伴粗大血管纹理者，这与肺炎性假瘤的周边病理变化有关，边缘光整者多有假包膜形成，而无假包膜的病灶周边有增殖性炎症或渗出性炎症，表现为边缘毛糙、不规则。“桃尖征”由炎症在吸收与局限过程中邻近肺组织或胸膜与炎性假瘤的假膜粘连牵拉所致，被认为是肺炎性假瘤的特征性表现。
病灶在肺窗及纵隔窗所显示形态大小比较一致，密度比较均匀，呈软组织密度，少数有空洞，但其内壁较光滑；少数可有斑点状钙化；较大的病变内可有空气支气管征，此为肺部炎性病变的另一重要特征。
肺炎性假瘤临床表现及影像表现无特异性，部分病人肿块胸膜缘可见尖角样改变，出现肥厚、粘连。，病灶周围的炎性反应、邻近胸膜增厚、粘连在肺癌中表现显著，这也是诊断炎性假瘤的有力佐证。
CT增强扫描与肿块的组织结构内血管成分不同可出现均匀强化，肿块周围部强化或肿块无强化，有学者认为肿块周围增强程度高于中心部是炎性假瘤较为特征性的表现，Murata等认为净增值常大于60Hu，其时间密度曲线往往呈迅速上升型。
2 CT诊断及病理基础
肺炎性假瘤根据病变成分不同可分为两种类型，即炎性纤维组织细胞型及浆细胞肉芽肿型。镜下所见病变肺组织结构完全消失，代以梭形细胞和炎细胞浸润。其中梭形细胞缺乏明显核异型性、病理性核分裂及凝固性坏死。病变内可伴小的液化坏死灶及囊肿形成，液化坏死物排出形成空洞或空泡。因不呈急性坏死，而多无气液平面。肺炎性假瘤各型的细胞虽然增生，但分化良好，无恶性肿瘤证据。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用，而无浸润破坏现象，这有别于真性肿瘤。病灶边缘多清晰、规整，密度可均匀，少部分病灶内伴有小空泡及液化坏死区。肺炎性假瘤因邻近段支气管开口受压变窄，可造成阻塞性肺气肿或邻近段代偿性肺气肿。肺炎性假瘤可以呈慢性肺炎吸收后的改变。病灶本身的机化纤维化收缩过程可造成病灶的边缘呈特征性的向心性“弓形凹陷征”，肺癌肿瘤间质纤维主要包括胶原纤维和强力纤维，其细胞膜下可见平滑肌微丝，既有收缩功能又能分泌胶原。肺癌向周围生长时首先沿毛细血管、肺小间隔及淋巴管浸润，使其变僵硬，在瘤内收缩功能牵拉的作用下，受侵犯的毛细血管、淋巴管及肺小间隔变直、变尖，呈“毛刺征”。由于生长过程中的生长速度及阻力不同即产生“分叶征”，这两种征象可造成病灶的外形饱满呈“膨胀形态”。
肺炎性假瘤是一种在慢性炎症的基础上，停止原始炎症的发展，转为非特异性炎性反应性机化过程，或转为病因不明的良性瘤样变的另一种状态的慢性发展过程。病变反复变化，造成其特有的“收缩形态”的CT表现。而肺癌是一种恶性肿瘤，在各种细胞类型的特点下快速或缓慢生长、增大，病变发展单纯，呈特有的“膨胀形态”的CT表现。段钰认为，正电子发射型断层显像(PET)和CT结合，诊断恶性病灶的灵敏度为92.8％，准确性为85.9％。
3 鉴别诊断
3.1 肺炎性假瘤与肺癌鉴别 肺部CT上大多表现为单个孤立的圆形或椭圆形结节影，可发生于两肺各叶及肺段内，好发于两肺上叶、下叶背段及舌叶，与肺部炎症、结核、肿瘤的好发部位相似，不能根据部位作出鉴别诊断。我们将中央型肺癌结节视为“癌头”，由肺癌结节侵犯阻塞段支气管而引起的肺段阻寒性肺炎或肺不张视为“癌尾”，其综合形态为“癌头尾”征。肺炎性假瘤一般症状较轻或无症状，瘤体增长缓慢，病史较长，可有小空洞、充气支气管征，病灶周围一般无卫星灶，病灶增强显著均匀，病灶基底可广泛贴于胸膜，局部胸膜粘连增厚，但无胸水及胸痛，可有纵隔淋巴结肿大但无融合征象，这些均可提示肺炎性假瘤的诊断。肺炎性假瘤的密度同周围型肺癌相比偏低，在统计学上有差异，其原因为病灶内仍有未完全机化的炎性渗出物，而且多数病灶内部因出现钙化、空洞、空泡及充气支气管征而表现密度不均匀，如果在结节内发现钙化，并结合其形状、含量及分布等特点，对定性诊断有很大帮助。文献报道，CT增强薄层扫描能清晰显示肺癌小病灶内肿瘤血管的特征性表现：“异性血管强化征”，而肺炎性假瘤和结核球病灶内不出现该种血管病理征象，认为此征象在鉴别诊断上有重要意义。
3.2 肺炎性假瘤与结核球的鉴别结核球边缘清楚，密度较高，可见斑点样钙化或边缘性小空洞，增强扫描无强化或边缘强化，周围可见“卫星灶”，胸膜钙化、(1)结核球好发于上叶尖后段或下叶背段；(2)肺炎性假瘤胸膜增厚较为广泛，而结核多出现胸膜钙化、胸水征象；(3)增强扫描肺炎性假瘤多呈均匀性强化，很少病例呈厚薄不均的周围环状强化，强化程度高；结核球的强化方式往往为包膜样强化，少数无强化。
综上所述，作者认为有下列情况应考虑到肺部炎性假瘤的可能：(1)病史中多有呼吸道感染史，病程较长。(2)肿块生长缓慢，可长时间无特殊变化。(3)影像学表现：肺野内类圆形或椭圆形，边界清楚，多发于肺叶周边，有胸膜粘连征象而无胸膜凹陷征，有桃尖征，无钙化，纵隔淋巴结肿大不明显或无肿大等。(4)无周围器官受侵及转移征象。(5)纤维支气管镜活检大多数为慢性炎症。由于肺炎性假瘤虽是肺部良性病变，但术前很难与肺癌鉴别，少数有恶变倾向，故对于肺炎性假瘤及肺部不明性质的肿块应积极行手术治疗。治疗上仍依靠手术，术中快速冰冻病理检查，对明确病因及确定手术方式有重要意义。
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