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【摘要】 通过对输液不良反应发生的因素分析，引入药学服务和质量控制理论，有针对性地对输液不良反应可能发生的各环节，提出了相应的处理方法，对临床输液不良反应系统控制方面进行了有益的探索。认为：药学服务和质量控制对减少输液不良反应方面具有重要意义。�
【关键词】输液；不良反应；药学服务；全面质量控制
输液是由静脉滴注输入体内的大剂量(一次给药100 ml以上)注射液。临床上90%以上的患者都通过输液治疗。然而，有时发生的“输液不良反应”会给患者带来更多的痛苦，严重者可能还会危及患者的生命安全。“输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，包含了热原反应、热原样反应、菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应、过敏反应等。不同类型的输液，其不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。一般急性不良反应易于引起临床重视，慢性不良反应往往被忽视，如微粒等引起的慢性不良反应肺栓死等。输液不良反应的发生与许多因素相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须把握输液的每一环节，引入药学服务(pharmaceutical care,PC)与全面质量控制(Total Quality Control,TQC)，通过PC干预措施和TQC，预防临床输液不良反应的发生或降低发生率。
1 输液不良反应的因素
1．1 输液不良反应的直接诱因
1．1．1 内毒素 又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热。输液与微生物污染密切相关。
1．1．2 微粒多为不能代谢的物质。直径在300 ml)时，可导致患者寒战、四肢觉冷。局部可刺激患者血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的可导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。
1．1．6 致过敏原致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如血制品、水解蛋白等可能带入致敏原；葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。过敏反应与个体差异有关，一旦发生往往后果严重。
2 输液不良反应的人为因素
2．1 输液质量 系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原辅料不合格、注射用水不合格、容器、用具、管道与设备未按GMP要求处理、制备过程与生产环境卫生差、包装不严、消毒不彻底等。输液质量是发生输液不良反应的重要因素之一，常带入致病因素包括内毒素、致敏原、微粒、活菌等。
2．2 贮存运输 系大输液在贮存和运输中，直接堆压、露天放置、粗暴装卸等，使包装产生松动、裂纹而致包装不严，引起污染。
2．3 处方配伍 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般有：①内毒素加和；②微粒加和；③微粒倍增(总数超过原数加和)；④pH变化；⑤渗透压变化；⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象已经受到关注。《中国药典》附录对输液的澄明度与微粒检查作了规定。
2．4 输液过程
2．4．1 一次性输液器具或一次性输液器的应用，克服了从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应仍然十分重要。
2．4．2 输液操作不当 注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，有可能不断带入尘埃、纤维和细菌。如输液量过大、过快，致急性心衰、肺水肿，输入气泡过多而致气血栓等。
2．4．3 弃液问题 弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下(如化疗药静脉滴注)，应在处方时考虑到弃液问题。
2．5 环境条件 不良环境下或减缓输液操作可引起输液不良反应的发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时热原和微粒的引入。启口加药后放置时间过长，在夏季高温条件下危害更大。但若操作者考虑到这一影响而将启口输液放置冰箱，或冬季在无空调设施下给患者大量输液，又有可能因低温输液而致血管痉挛、寒战等。
2．6 患者病况 输液一般用于血容量不佳，水、电解质、酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等患者。有些症状与输液不良反应相似。临床上要注意两者的区别，如混淆有可能因继续输液而加重不良反应，或因停止输液而加重病情。需要注意的是：输液质量一些指标仅是限量，不是禁量。因此，对于高敏体质、婴幼儿、老年患者，尽管输液质量合格，临床应用正确无误，但仍要注意输液不良反应的发生。
3 系统控制输液不良反应�
GMP及TQC的实施使药厂质量控制的环节已从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保生产发出合格的输液制剂作出了重要贡献。但对医疗机构而言，在临床范围，引入PC观念，对可能引起发生输液不良反应的各环节因素，实施干预措施和TQC，从而降低或消除输液不良反应的发生。
3．1 引入药学服务(PC)观念，预防输液不良反应 PC，也称药学保健或药学监护。是一个全新的概念，尽管目前在我国推广应用时间很短，但在药学各领域的渗透力和生命力极强，其效果也非常明显。引入PC的意义在于，首先，它能促进药物的合理使用，提高药物的治疗效果；其次，减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生；第三，患者的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善患者生活质量和延长寿命的根本目的；第四，由于大幅度减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源，因而降低了医疗费用。PC关键是解决合格药品用到患者身上是否合理、安全、有效问题。目前在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，笔者认为在临床范围引入PC，并贯穿于从医生的诊疗开始到输液的使用各个环节上，超越临床药师的作用，PC首先应考虑收集整理必要的输液和患者资料；其次确定输液治疗可能出现的问题，包括药品适应症、剂量、输液类型、重复用药、联合用药、潜在的配伍相互作用、潜在的不良反应、患者体质、病情程度、过敏史、依从性、输液的操作过程、用法等；第三，设计制定治疗目标、方案和监测方案并实施；第四，对制定治疗目标、方案和监测方案实施结果进行评价。PC是提供直接的、负责的与药物有关的服务，把医疗、药学、护理有机地结合在一起，能直接对预防输液不良反应的直接诱因和人为因素起到积极效果。
3．2 实施全面质量管理(TQC)、控制输液不良反应 GMP及TQC的实施是为了解决药厂生产药品质量问题，把TQC扩大到医疗机构临床范围，要解决用到患者身上的药品是否合格问题或者合格药品合理使用问题。当然，输液治疗也不例外。因此，笔者认为，从医生的诊疗开始到输液的使用各个环节上应实行系统的TQC，包括对医、药、护等人员业务技术素质水平管理及对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解程度管理；对房屋、输液配制室布局、室内装修，净化设施、灭菌设施及临床输液相关器具保管、选择、安装和使用、维护管理；对输液配制室和病房的环境、工作区域卫生、设备、容器用具清洗消毒、工作服及个人卫生的管理；对医嘱审核、处方配伍、配制用水及药品批号、标签、输液过程及与临床输液相关文件包括病历记录、输液不良反应报告等管理。TQC范围和内容包括了对输液不良反应的直接诱因和人为因素的各个环节质量监督、监控和对不良反应报告制度、工作规范的实施，以及对医师、护士、患者常规访问工作的合作等。 �
总之，尽管临床输液不良反应产生的原因是多方面的，但引入PC并结合TQC，促进医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，必将会预防输液不良反应的发生或把发生率降至最低，使输液的应用真正能提高患者的生命质量。
