【www.zhangdahai.com--个人述职报告】
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素，已有研究显示，中重度症状性颈动脉狭窄以及重度无症状的颈动脉狭窄患者行颈动脉支架植入术（carotid artery stent, CAS）可有效预防脑卒中的发生率[1]，该方法具有创伤小、安全性高、疗效肯定等优点，近年来临床应用越来越广泛。但是，CAS毕竟是一项侵入性治疗，会出现一些并发症，故围手术期的护理非常重要。本院从2006年以来，对6例症状性颈动脉狭窄患者行CAS术取得较好的疗效，现将护理体会，尤其是并发症的观察和护理总结如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 6例患者均为男性，年龄63～75岁，平均（68．3±4．3）岁。患者均为症状性颈动脉狭窄，其中前循环脑梗死4例，后循环脑梗死1例，颈内动脉系统TIA 1例，均经DSA脑血管造影证实颈动脉狭窄程度50%以上，其中一例基底动脉尖综合征患者双侧颈内动脉起始部和右侧椎动脉起始部高度狭窄。患者均无严重心、肝、肾疾病，且无CAS植入术其他禁忌证。�
1．2 治疗方法 术前3～5 d口服抗血小板聚集药物，阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，术前6 h禁食禁水，术前30 min肌内注射苯巴比妥0．1 g。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，全部麻醉或局部麻醉后Seldinger法穿刺置入8．0F鞘管，经鞘送入8．0F指引导管至颈总动脉，造影确定狭窄病变的长度及血管直径。置Spider保护伞至颈内动脉远端，沿指引导丝输送合适的Protégé支架装置，至狭窄血管段后，缓慢释放支架，回收保护伞。对于有严重狭窄的患者，行球囊预扩张或后扩张成形。完成后行血管造影，检查支架植入术后血管狭窄段和远侧的血流情况。术后抗血小板聚集治疗维持同术前，术后3 d同时给予低分子肝素钠5000 U，2次/d。�
2 结果�
本组6例患者均成功置入血管内支架共7枚，其中右侧5枚，左侧3枚。1例患者出现腹股沟穿刺点皮下血肿，2例术中出现心动过缓，静脉推注阿托品0．5 mg后迅速缓解，1例出现术后持续低血压。经随访，1例TIA患者未再发生偏瘫和意识丧失，其余患者也未发生病变血管供血区的脑缺血发作或脑梗死。�
3 讨论�
3．1 心理护理 患者对CAS手术多缺乏了解，会产生不同程度的紧张、疑虑、悲观和恐惧心理，完善细致的心理护理有利于减轻患者的心理负担，更好地配合术中术后治疗。术前应向患者和家属讲解手术的必要性、手术的方法、可能出现的并发症、患者的配合要点和注意事项等，通俗详尽地介绍介入治疗的优越性，如创伤小、痛苦少、效果好、恢复快等，可有效减轻患者的紧张情绪。细心观察患者的心理表现，针对性地消除患者的疑虑和不安。�
3．2 神经功能的监测 栓子的脱落、血栓形成和血管痉挛等可引起神经功能缺损症状，术中术后应重点观察患者的意识、瞳孔、对光反射，是否有头痛、头晕、偏瘫、失语、偏盲等。CAS手术多为高龄患者，术后易出现一过性谵妄症状，多发生于夜间，表现为意识模糊、过度兴奋、胡言乱语等，本组1例患者有类似表现，经及时识别和处理，逐渐恢复。�
3．3 穿刺部位的护理 术后一般3~6 h拔除血管鞘，拔除前应防止鞘管脱出和污染，术侧下肢制动，股动脉穿刺部位要弹性绷带加压包扎24 h，穿刺处沙袋压迫4~6 h后可取下。期间应多巡视，密切观察绷带固定情况和足背动脉搏动情况，监测穿刺点有无渗血、皮下瘀斑、肢端皮肤的色泽和温度等。避免增加腹压的因素，如频繁咳嗽和用力解便等，指导患者咳嗽时用手压住穿刺部位，以免增加压力和压迫点移位而导致出血。1例患者因绷带压迫点发生移位，造成穿刺点出血，皮下血肿，经局部清洁护理和温敷，未发生感染，1周后血肿吸收消退未发生不良后果。为预防下肢深静脉血栓形成，应鼓励术侧踝关节和足趾活动。�
3．4 心律失常和低血压的观察与护理 心律失常为最常见的并发症，多发生在球囊扩张或支架置入时刺激颈动脉窦压力感受器，出现窦性心动过缓，甚至引起反射性低血压。术后常规给予心电监护，重点监测血压、心率、心律，应每10 min记录1次，平稳后改为30 min记录1次，6 h后可改为每小时记录1次。本组2例患者术中出现显著心动过缓，1例在球囊扩张时，1例发生在支架释放后，静注阿托品0．5 mg后迅速缓解，所有患者术后均未出现明显的心律失常。1例患者合并帕金森综合征，术后出现显著的血压波动，低血压一般于清晨和坐起时，最低达80/40 mm Hg，而下午血压最高可达185/110 mm Hg，可能与高龄以及帕金森综合征植物神经功能调节障碍有关，嘱患者卧床，严密监测血压，给予适当的调节血压治疗，2周后血压波动逐渐改善。�
3．5 高灌注综合征 高灌注综合征是比较常见的并发症，发生率6．89％[2]，多发生于极度狭窄、假性闭塞和狭窄远端没有侧支循环的患者，主要表现有头痛、抽搐、意识障碍、局灶性神经功能缺损症状体征和脑出血等。本组病例经充分的术前评估和准备，术后严密监测和控制血压，收缩压一般应维持在100~130 mm Hg，6例患者均未发生高灌注综合征。�
3．6 凝血功能的监测 术中使用肝素，一般按1 mg/kg量给予首次剂量静脉注射，每隔2 h追加半量。抗凝治疗和抗血小板聚集治疗增加术后出血的可能，术后应监测凝血功能，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀点瘀斑、齿龈出血、穿刺部位的渗血、血尿、便血等，观察有无头痛、意识改变、血压波动，警惕脑出血和内脏器官出血的发生。�
CAS手术作为一项新技术已逐步应用于临床，并取得了较好的疗效。护理人员应加强学习，熟悉围手术期的护理和并发症的观察护理，不断总结，减少并发症的发生，从而更好地造福于患者。�
参考文献
［1］ LinksGurm HS, Yadav JS, Fayad P, et al.Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients.N Engl J Med， 2008，358(15):1572-1579.�
［2］ Gupta AK, Purkayastha S, Unnikrishnan M, et al.Hyperperfusion syndrome after supraaortic vessel interventions and bypass surgery.J Neuroradiol，2005，32(5):352-358.�
