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[摘要] 目的 探讨斜仰卧位经皮肾镜治疗复杂性肾结石的安全性和有效性。方法 采用斜仰卧位PCNL治疗复杂性肾结石32例，男18例，女14例，平均年龄43.5岁。其中多角铸形结石12例，多发或巨大肾盂结石20例。结石大小2.7～4.1cm。20例合并不同程度的肾积水。仰卧位，垫高患侧肩和臀部并侧倾30°～45°超声引导下，经腋后线12肋下或11肋间穿刺肾中盏，或根据需要穿刺其他肾盏。扩张后置入18～20F套鞘。肾镜配合弹道碎石机，一次或分次清除结石。结果 所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治疗，其中接受2次PCNL 12例，占37.5%。平均手术时间（103±18）min。术中未发生因呼吸障碍导致的血压或血氧分压异常。9例因术中、术后大出血接受了输血，占28.1%。无肠道或胸膜损伤并发症发生。随访结石清除率为86%。结论 采用斜仰位经皮肾镜治疗复杂性肾结石可提高患者的手术耐受性，该方法安全、有效且操作方便，值得临床推广。
[关键词] 尿路结石；手术；经皮肾镜取石术
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-09-02
PCNL in Supine Position for Renal Complicated Calculi
CHEN TongLIU DaleLIU ZengqinFANG JiequnXIAO Kefeng
Department of Urology，the People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518020
[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of PCNL in supine anterolateral position for renal complicated calculi. Methods 32 cases of renal complicated calculi were treated including 18 men and 14 females with mean age 43.5 years. There were staghorn calculi 12 cases，large and multiple calculi 20 cases. The stone size 2.7~4.1cm.20 cases were complicafed with varied hydronephrosis. The supine position was obtained with towels under shoulder and gluteus to elevate the flank 35°to 45°with the flank stretching，ultrasound-guided puncture toward the middle calices was done. Dilating the access to 18~20F，a nephrolithostripy was done to fragment the calculi. A 16F nephrostomy and 4F pigtail catheter was inserted after procedure. Results 32 cases underwent 44 PCNLs. 12 cases（37.5%） had needed two sessions. The mean operation time was（103±18） min. No circulatory and ventilatory problems related to the position occurred. 9 cases（28.1%） needed blood transfusion because of obviously bleeding during or postoperation. No visceral organ and pleural injury happened. Overall stone-free rate was 86%. Conclusion PCNL in supine position for renal complicated calculi is safe，effective and easy-doing and is worth applying in clinic.
[Key Words] Urinary tract stone；Operation；PCNL
从2004年6月～2008年8月，我们采用B超引导并配合气压弹道碎石机，斜仰卧位经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂性肾石32例，疗效满意，现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组患者32例，男18例，女14例；年龄37～54岁，平均年龄43.5岁。患者均经B超、IVU或CT检查确诊，其中多角铸形肾结石12例，多发或巨大肾盂结石20例。结石大小2.7~4.1cm。轻度肾积水9例，中重度肾积水11例。13例患者术前尿常规检查提示WBC++~+++。7例患者尿培养阳性。7例既往有肾或输尿管开放取石手术史。3例既往曾接受过ESWL治疗。
1.2治疗方法
所有患者手术当日常规静脉注射头孢曲松钠2g。若尿常规提示WBC明显异常或尿培养阳性，术前提早3天静注广谱喹诺酮类抗生素，复查尿检正常方可决定手术。
所有患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉。首先截石位，导丝引导下逆行插管后改为斜仰卧位，即垫高患侧肩和臀部，使身体略向对侧倾斜35°～45°，调节手术床使患侧腰部充分展开，以便超声探头扫描定位。超声引导下经12肋下或11肋间与腋后线交界处几乎水平位穿刺肾脏。取石通道首选肾中盏，或根据需要穿刺其他肾盏。随后在导丝引导下逐步扩张并置入18～20F套鞘。使用9F Wolf肾镜，配合气压弹道碎石机将结石粉碎清除。取石操作完成后，顺行留置4F猪尾管。16F硅胶管做肾造瘘，一般3～7d拔除。需要2次手术患者，保留肾造瘘管，7～10d后经原通道或根据需要再次穿刺建立通道取石。术后1个月随访，拔除猪尾管。X线平片显示，无结石或结石碎片＜3mm，则认为取净。
2结果
所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治疗。12例患者接受了2次手术，占37.5%。25例患者采用单通道1或2次完成手术。7例患者需要二期双通道手术。平均手术时间（103±18）min。术中未发生因呼吸障碍导致的血压或血氧分压异常波动。9例患者发生术中或术后大出血需要输血，占28.1%，其中3例因术中出血凶险被迫终止手术，留置肾造瘘管后出血停止。3例患者发生拔除肾造瘘管后严重出血，接受急诊DSA栓塞后止血。本组平均留置肾造瘘管7.6d。未见肠道或胸膜损伤并发症发生。术后X线复查，结石清除率为86%。
3讨论
近年来，随着微创外科技术的进步，经皮肾镜（PCNL）治疗复杂肾结石已经被学者广泛接受。美国泌尿外科学会尿石症治疗指南推荐PCNL作为治疗复杂肾结石的首选方案[1]。
传统PCNL手术多采用腹卧位，认为腹卧位更容易让术者辨别体表解剖标志、选择恰当穿刺点；其次有助于避免穿刺损伤腹腔脏器，尤其是结肠损伤的危险。此外，传统PCNL手术多依靠X线引导穿刺，腹卧位的X线荧屏影像似乎更为直观。然而，选择腹卧位的缺点也是显而易见的。主要是患者手术耐受性差，尤其是PCNL手术处理复杂性肾结石，手术时间较长，患者长时间麻醉状态下保持被动腹卧位，极易造成呼吸循环波动，同时也不便于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救[2，3]。
近年来斜仰卧位PCNL越来越受到学者的重视[2-4]。认为采用斜仰卧位不但能提高患者对手术的耐受性，而且给术者的操作也带来许多便利性。本组32例患者采用斜仰卧位共接受PCNL手术44次。除3例患者因术中大出血被迫终止手术外，其余患者术中呼吸和循环平稳，平均手术时间103min，患者手术耐受性良好。
以往认为，采取仰卧位穿刺肾脏可能会增加结肠损伤的风险。Tuttle采用CT扫描发现，腹卧位时结肠受推压靠近肾脏侧面；而采取斜仰卧位时，结肠则向内和向前移动，离开了PCNL手术的穿刺部位。因此，采用斜仰卧位较传统腹卧位更为安全[5]。文献报道，斜仰卧位和腹卧位PCNL结肠损伤发生率分别为0和0.3%～0.8%[5，6]。此外，俯卧位时，肾脏受压向上移动，为了穿刺肾中盏通常需要将穿刺点上移至11肋间水平，易于造成胸膜损伤[7]。本组采用斜仰卧位，肾脏基本处于正常的解剖部位，绝大部分病例采用12肋下即可准确穿刺肾中盏，无结肠、其他腹腔脏器或胸膜损伤发生。
采用向对侧倾斜30°~45°的斜仰卧位后，肾脏的额状面基本与手术台平行。此时穿刺时的进针角度接近水平位置，因此，经扩张建立的取石通道较为平缓。这样即便是使用较低的水压灌洗，被粉碎的结石碎片也比较容易排出，而且也使术者的操作更加方便。另外，在特殊情况下，如果术中需要增加经尿道逆行操作，斜仰卧位时做变动也较为容易。
对于部分复杂性肾结石，PCNL手术中单一通道难以到达所有的结石部位，而且术中盲目地摆动套鞘也容易加剧肾组织撕裂造成大出血。因此需要采用双通道或多通道联合取石以提高结石清除率。有学者主张采用一期多通道取石，认为可缩短治疗周期[8]。但是，我们采用超声定位限制了一期多通道的应用。PCNL手术中的持续加压液体灌注使得肾周积聚了一定程度的液体和气体，严重影响了超声对肾结构的判断，即便是有经验的超声医师也难以找到有价值的穿刺部位。我们采用二期双通道处理复杂性肾结石7例，穿刺均获得成功，结石清除满意，同时也避免了一次手术时间过长、出血量多、麻醉风险大以及患者术后恢复慢的缺点。
总之，与传统腹卧位PCNL相比，在B超引导下，采用斜仰卧位PCNL治疗复杂肾结石可以明显提高患者手术耐受性。该方法安全、有效、操作方便，值得在临床推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-11-26）
