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[摘要] 目的 探讨慢性胆囊炎的误诊及治疗情况,分析误诊原因,提高诊治水平。方法 对有误诊经历的56例慢性胆囊炎的临床资料进行分析。结果 56例中慢性结石性胆囊炎22例,慢性非结石性胆囊炎34例;误诊为慢性胃炎32例,消化性溃疡12例,病毒性肝炎5例,心绞痛3例,带状疱疹后遗症1例,胃肠神经官能症3例。35例行手术治疗,21例保守治疗,均取得较好效果。结论 有误诊经历的慢性胆囊炎中以误诊为“慢性胃炎”或“消化性溃疡”最多,因此有消化道症状的患者均应早期行腹部B超检查了解胆囊情况,并作胃镜、十二指肠钡餐等排除胃、十二指肠疾病,必要时行胆囊造影,以免误诊误治。治疗仍以手术治疗为主,也可采取保守治疗。
[关键词] 胆囊炎; 误诊
[中图分类号] R576.6+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-118-02
Chronic Cholecystitis:Clinical Analysis of 56 Cases
TAN Sutao
Sichuan College of Traditional Chinese Medicine,Mianyang 621000,China
[Abstract] ObjectiveTo discuss the misdiagnosis and treatment of chronic cholecystitis,analyze the cause of misdiagnosis and improve its diagnosis and treatment. MethodsAn analysis was made of the clinical data of 56 cases of misdiagnosis of chronic cholecystitis. ResultsAmong 56 cases,there were 22 cases of chronic calculous cholecystitis and 34 cases of chronic acalculous cholecystitis. And 32 cases were misdiagnosed as chronic gastritis,12 cases as peptic ulcers,5 cases as viral hepatitis,3 cases as cardiac angina,1 case as sequelae of perpes zoster and 3 cases as gastrointestinal neurosis. And surgical therapy was used for 35 cases and conservative therapy for 21 cases,with good treatment effects. ConclusionMost of the misdiagnosis cases of chronic cholecystitis were considered as chronic gastritis or peptic ulcers. Therefore,the patients with gastrointestinal symptoms need to undergo abdominal type-B ultrasound examination in the early period so as to understand the situation of the gallbladder,and meanwhile the examination of gastroscope or hypotonic duodenal barium will be added to exclude gastric or duodenal diseases. Gallbladder imaging is carried out when necessary to avoid misdiagnosis. The main treatment is surgery and conservative treatment is secondary.
[Key words]Cholecystitis; Misdiagnosis
慢性胆囊炎包括结石性和非结石性胆囊炎,均是胆囊的慢性炎症。临床表现可为典型的胆系症状如右上腹绞痛、阵发性加重,痛时伴有放射到右肩或背心,也可表现为“慢性胃炎”的症状,如上腹隐痛、腹胀、冒酸、嗳气等,临床上被误诊时有发生,得不到及时正确的治疗。近年来由于B超检查的广泛普及和患者对自身健康的重视,慢性胆囊炎的诊断日益增多。我院2006年~ 2009年门诊及住院共收治有误诊经历的慢性胆囊炎患者56例,现结合文献对其误诊情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例,男性26例,女性30例。年龄最大79岁,最小10岁,平均41岁。其中慢性结石性胆囊炎22例,慢性非结石性胆囊炎34例。误诊时间最长20年,最短15d。
1.2 误诊疾病
误诊的疾病:慢性胃炎32例,消化性溃疡12例,病毒性肝炎5例,心绞痛3例,带状疱疹后遗症1例,胃肠神经官能症3例。
本组临床表现无特异性,均有反复发作史,多有餐后饱胀、上腹隐痛、厌油腻等胃肠疾病的症状。误诊为慢性胃炎的32例,主要表现为反复发作的上腹饱胀、隐痛、恶心、反酸、嗳气等,给予对症处理后症状可消失;有20例作胃镜示慢性浅表性或胆汁返流性或萎缩性胃炎,未再进一步检查,其中1例10岁女孩,表现为上腹胀痛伴恶心,进食后加重,按照胃炎治疗无效,胃镜发现胆汁反流明显,作腹部B超诊为慢性胆囊炎,经消炎利胆治疗后缓解;误诊为消化性溃疡的12例,临床表现为反复上腹疼痛、有餐后加剧或夜间发作的规律性,与消化性溃疡极其相似,但给予抗溃疡治疗效果不佳,有3例作胃镜提示十二指肠球部溃疡,经标准抗溃疡治疗后复查胃镜溃疡愈合,但病人上述症状仍反复,后作腹部彩超证实为胆囊多发性结石并胆囊炎,手术后症状完全消失;误诊为病毒性肝炎的5例,均有“乙肝”病毒携带,表现为乏力、纳差、厌油、肝区不适、胆红素及ALT升高;误诊为心绞痛的3例,表现为突发心前区及剑下闷痛或绞痛,伴恶心、呕吐、心率增快,心电图见V3～V6 ST段压低,T波低平,给予硝酸甘油含服无效,持续时间几分钟至几十分钟不等,多数时候自行缓解,后经B超证实为巨大胆囊伴结石;误诊为带状疱疹后遗症者1例,因有右上腹壁带状疱疹史,之后反复出现右上腹痛,伴右肩背部放射痛,予止痛治疗可暂时缓解,后作B超、胃镜等检查诊断为胆囊结石,予手术治疗后未再发病。误诊胃肠神经官能症3例,患者有消化道不适并伴有长期的焦虑、失眠等症状,加之病人拒绝检查,给予抗焦虑治疗无效,后作B超、胃镜等确诊,经消炎利胆治疗症状消失。
2 结果
56例病人中22例为胆囊结石伴炎症,34例为非结石性慢性胆囊炎。有35例行手术治疗,其中24例作腹腔镜,11例作开腹手术,开腹手术者均为结石性胆囊炎,取得了满意的效果,随访2年未再有症状发作;21例通过饮食调节和中西医保守治疗,症状明显减轻,不影响正常生活。
3 讨论
慢性胆囊炎是临床常见病、多发病,其发病率为10%,其中约70%~95%的病人合并胆囊结石[1],其余可并发于慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等疾病。其病因主要是由于胆汁潴留、细菌感染和胆固醇代谢失调引起的胆囊慢性炎症疾病。目前,胆囊炎发病率呈上升趋势,且病情反复发作,严重危害人民健康。本病由于其临床表现多样化且无特异性,误诊率较高,据国内报道胆囊炎、胆石症的误诊率达38%~43%;近年来由于B超的普及和人民对自身健康的重视,误诊率有所下降,但发病者有年轻化趋势,临床上误诊仍不少见。据报道,胆囊结石最小年龄为5岁,本组资料最小1例为10岁,因此提高早期诊断正确率、避免误诊误治非常重要。
本组病例非结石性胆囊炎的误诊率高于结石性胆囊炎,原因多与非结石性胆囊炎的临床表现更不典型有关[2]。误诊为慢性胃炎最多,其次为消化性溃疡。究其原因主要是以下两条:①慢性胆囊炎、胆石症患者由于胆囊及胆道运动功能障碍使Oddi括约肌功能失调,引起胆汁反流性胃炎发病率增高。胆汁反流与慢性萎缩性胃炎有一定关系,是萎缩性胃炎的致病因素之一[3];感染的胆汁反流入胃,损伤胃黏膜,同时胆盐刺激胃窦部释放胃泌素,使胃酸增加,胃黏膜屏障受损,引起慢性胃炎或溃疡,这是误诊为胃病的主要原因[4]。②引起误诊的另一重要原因是对慢性胆囊炎的认识不足,对临床资料分析不全,单凭一种检查或主观症状就下诊断,如仅凭胃镜检查为慢性胃炎或溃疡就断定为胃病。误诊为病毒性肝炎原因是胆道感染时,胆道细菌逆行入肝脏,引起细菌性肝炎,出现不同程度的肝损伤,但一般为一过性,因此单凭一次肝功异常就下诊断而致误诊。误诊为心绞痛者,原因是心脏与胆囊神经支配在T4～5脊神经处存在交叉,当胆道有炎症及胆管内压力增高时,T4～5神经反射引起冠状动脉收缩、痉挛,冠状动脉血流骤减,遂可出现心绞痛、心律失常,心电图也可见心肌缺血的表现,为胆心综合征。临床上如果遇到年龄较大、肥胖者,出现心脏病症状但多由吃油腻食物或情绪激动而诱发,心电图出现心律紊乱、冠状动脉供血不足的表现,但用冠心病难以圆满解释,使用硝酸甘油或救心丸不易缓解时,应想到胆心综合征可能,及时作B超或胆囊造影等协诊。胃肠神经官能症的误诊提醒我们,一定要严格排除器质性疾病后方能下功能性疾病的诊断。
慢性胆囊炎是临床常见的急腹症之一,其病理过程复杂,急性发作者常有饮食不当、受寒、劳累等诱因,又多有结石病史,在治疗中除必要的药物治疗外,对诱发因素应予以重视,病情反复发作尤其伴结石者,建议外科手术治疗[5]。目前普遍开展腹腔镜手术,病人痛苦小、疗效佳已得到共识,但对于较大结石或充满性结石仍应作开腹手术,本组资料中11例为巨大胆囊伴结石者均选择开腹手术,其余作腹腔镜,均取得了满意的疗效。对于临床症状不严重、年龄大、有手术禁忌证或手术风险较大者可采取中西医保守治疗,也不失为一种较好的选择。
[参考文献]
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[5] 胨训如,田伏洲,黄大熔. 微创胆道外科学[M]. 北京:军事医学科学出版杜,2000:155-176.
(收稿日期:2010-03-30)
