【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘要】 目的 探讨免内镜缝合切割器（Endo GIA）电视胸腔镜（VATS）肺楔形切除术的可行性和价值。方法 分析从2005年2月至2007年5月不用Endo GIA行电视胸腔镜肺楔形切除术治疗肺部外周型良性结节7例的临床资料。结果 7例均顺利完成手术，无中转开胸手术，平均手术时间72 min，术后留置胸管平均时间46 h，术后平均住院5．1 d，术后病理：肺结核瘤4例、肺错构瘤2例、肺炎性假瘤1例。出院后随访1~11个月，无复发或并发症发生。结论 不用Endo GIA电视胸腔镜肺楔形切除术是诊治肺外周型良性结节的一种安全可靠的新方法，具有创伤小、痛苦轻、恢复快及节省医疗费用等优点，适宜在我国广大不发达地区开展。�
【关键词】电视胸腔镜；肺楔形切除术；内镜缝合切割器
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Preliminary study of video assisted thoracopic pulmonary wedge resection without using Endo GIA (report of 7 cases)
FU Yu,YING Xiu-mei,WANG Zhi-hui,et al.Qianwei Hospital,Changchun,Jilin Province 130012,China
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【Abstract】 Objective To discuss the feasibility and value of a new procedure-video assisted thoracopic (VATS) pulmonary wedge resection without using Endo GIA.Methods From February 2005 to May 2007,7 patients whose preoperative diagnosis were peripheral benign nodes,including 4 males and 3 females,underwent VATS pulmonary wedge resection without using Endo GIA.Results All procedures were accomplished.There was no conversion to thoracotomy.The average of operation time was 72 min.The average of duration of thoracic drainage time was 46 hours.Mean postoperative hospitalizion was 5．1 days.Pathologic diagnosis were as follows: tuberculosis for 4,hamartoma for 2 and inflammatory pseudotumor for 1．There were no incidence of postoperative complication and mortality.Conclusion The result of this study suggests that video assted thoracopic pulmonary wedge resection without using Endo GIA is acceptable approach in the diagnosis and treatment of peripheral benign nodes.�
【Key words】VATS; Pulmonary wedge resection; Endo GIA
本院2005年2月至2007年5月不用Endo GIA行电视胸腔镜肺楔形切除术治疗的肺部外周型良性结节7例，术中以大心耳钳夹住病灶边缘肺组织，用电剥离钩切除病灶，间断结节缝合肺断面，术中行快速病理以排除恶性肿瘤。手术均获成功，无开胸手术或辅助小切口手术，无并发症发生，术后病理诊断为肺结核瘤4例，肺错构瘤2例，肺炎性假瘤1例。现报告如下。�
1 资料和方法�
1．1 一般资料 患者共7例，男4例，女3例。年龄20~52岁，平均36岁。其中5例无症状及明显阳性体征，体检行胸片及CT发现肺部肿物；2例有肺结核病史，经系统抗结核治疗后复查胸片及CT提示肺结核瘤可能性大。所有病例均行胸部正、侧位X线片及胸部CT检查，均为孤立的球形块影，其中右肺上叶后段2例，右肺下叶背段1例，左肺上叶尖段1例，左肺上叶后段2例，左肺下叶背段1例，肺部块影接近肺表面，直径1．5~2．8 cm，表面光滑，考虑为良性病变可能性大，无胸膜增厚或粘连表现。�
1．2 手术方法 术前准备与常规开胸手术相同。手术采用双腔气管内插管全身麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气。在腋中线第7肋间放置胸腔镜套管,置入胸腔镜。首先探查胸腔，于腋前线第3～5肋间和腋后线第5～7肋间分别作操作孔。胸腔镜探查病灶，如病灶较小且术中定位较困难，用卵圆钳轻轻挤压探查病灶，必要时将病灶拉到操作孔附近用手指触摸定位。如胸内有少许粘连给予分离（本组中有2例病灶与胸壁存在小片状粘连，用电剥离钩分离），如广泛粘连需辅助小切口手术。探查初步考虑为良性病变，且直径不超过3．0 cm，考虑可在镜下切除，从其中一个操作孔（下文简称A孔）置入大号心耳钳，沿肿物边缘呈近似“U”形夹住肺组织，使肿物与正常肺组织完全隔离，在另一操作孔（下文简称B孔）置入电剥离钩，在肿物与心耳钳之间心耳钳边缘切除肿物（图1），将切除标本装入标本袋内取出，并行快速病理以除外恶性肿瘤。留置心耳钳，由B孔放置腔镜持针器以4号线间断缝合肺断面，先将缝线穿入针尾打结防止脱落，用镜下持针器将带针送入胸内，线尾留于B孔外，在心耳钳下缘进针及出针（图2），并将缝线带针的一端由B孔引出，剪去缝针，钳夹缝线两端防止错乱，暂不打结，以此方法在肺断面均匀缝合4~6针，取下心耳钳（图3），将缝线逐一在B孔外打结，将肺断面牵拉至B孔附近，用食指推送线结达到肺断面牢固结扎（图4），剪线。检查肺断面，如针距较大可在镜下补针缝合结扎。之后常规冲洗胸腔、膨肺，确认肺断面无漏气，置32号胸管，缝合切口。如术中病理回报为恶性病变需按恶性肿瘤手术原则处理（本组均为良性结节）。病理为结核者术后给予常规抗结核治疗。�
2 结果�
7例手术均获成功，未用Endo GIA，无中转辅助小切口或开胸手术。手术时间46~115 min，平均72 min。术后24~72 h拔胸管，平均46 h。术后住院4~8 d，平均5．1 d。术后病理：肺结核瘤4例，肺错构瘤2例，肺炎性假瘤1例。出院后随访1~11个月，无复发或并发症发生。�
3 讨论�
肺良性肿瘤有不断生长的趋势，而且有恶变的报道，因此外科手术是根本的治疗手段，其中局部切除是首选的术式[1]。电视胸腔镜的出现为肺良性肿瘤的诊断和治疗带来了崭新的微创手术方法[2]。但是胸腔镜手术需使用昂贵的Endo GIA，单发结节需使用3～4枚钉仓。这对我国中、小城市和广大不发达地区的患者是不小的负担，客观上限制了胸腔镜手术的普及。如何降低胸腔镜手术费用，让更多的国内患者受益，是国情的需要，也是对我国胸外科医生的更高要求[3]。笔者不用Endo GIA，采用大心耳钳钳夹、电剥离钩切除病灶，间断结节缝合肺断面，完成电视胸腔镜肺楔形切除术，既具有电视胸腔镜手术的微创伤、恢复快、诊断准确、痛苦轻、疗效确切、不影响美观之优点，同时免去了昂贵的Endo GIA，节省了医疗费用。不用Endo GIA电视胸腔镜肺楔形切除术是诊治肺外周型良性结节的一种安全、可靠、经济的新方法，具有良好的发展前景，尤其适合在广大经济不发达地区开展。�
手术适应证：①心肺功能较好能耐受手术；②电视胸腔镜手术是肺周围型良性小结节首选的治疗方法[4]；病灶接近肺表面，直径不大于3．0 cm良性病变为此手术最佳适应证；③预计胸膜腔无广泛粘连，小片状或条索样粘连可在镜下分离，非手术禁忌证；④病变性质待查者亦可用此手术进行病灶活检，以明确病变性质，为进一步治疗提供病理依据。对于临床发现的肺部周围型小结节病变，如果诊断困难，应尽早行VATS获取病理诊断[4]。�
手术禁忌证：①心肺功能差不能耐受全麻及胸腔镜手术者；②病灶位置较深，镜下不易探及、接近较大血管或气管，不宜行肺楔形切除术者；③病灶虽接近肺表面但直径大于3．0 cm，以大心耳钳无法完全钳夹者（可行手辅助下胸腔镜手术或应用Endo GIA手术）；④术前已明确胸膜腔有广泛粘连（如有胸膜炎病史）；⑤术前已明确为恶性肿瘤者。�
手术操作要点：①此手术在麻醉、切口选择、病灶探查方面与应用Endo GIA的电视胸腔镜肺楔形切除术相同；②找到病灶后，由A孔放入大心耳钳，使心耳钳转轴位于操作孔处，张开心耳钳，B孔放入卵圆钳钳夹病灶所在肺叶，将病灶送入心耳钳内，略收紧心耳钳“含”住病灶边缘，用卵圆钳牵拉病灶周围肺组织使心耳钳在距病灶边缘约0．5~1．0 cm处完全钳夹肺组织，闭合心耳钳；③在B孔放入电剥离钩，在靠近病灶的心耳钳边缘切除病灶，此时可从A孔放入腔镜下肺叶钳牵拉病灶协助操作；④肺断面缝合时留置心耳钳，肺断面全层垂直间断缝合4~6针，暂不打结，线两端由操作孔引出，取下心耳钳，将缝线在切口外打结，如针距较大可补针缝合。为防止肺断面漏气、出血，开胸的肺楔形切除术肺断面通常采取全层褥式间断缝合[5]。褥式缝合在镜下操作较困难，由于肺断面是用电剥离钩切割处理，笔者为简化操作采用全层垂直间断缝合，无肺断面出血或漏气之嫌，本组中无术后胸腔出血或肺表面漏气并发症发生。肿物直径大于3．0 cm难以用心耳钳夹住者需辅助小切口或应用Endo GIA手术。术中行快速病理，以除外恶性肿瘤。此手术肺断面间断缝合操作较复杂，与应用Endo GIA的胸腔镜手术相比手术时间有所延长，随着手术熟练程度的改善，手术时间会缩短。�
参考文献
［1］ Sugio K,okoyama H,Kaneko S.Sclerosing hemangioma of the lung: radiographic and pathological study.Ann Thorac Surg,1992,53: 295-300.�
［2］ 王正，林少霖，李标，等.电视胸腔镜手术302例报告.中国内镜杂志,2001，7(1):17-18.�
［3］ 李剑锋,王俊,冯华清,等.肺良性肿瘤胸腔镜摘除术-附5例报告.中国内镜杂志,2003，9(2):33-35.�
［4］ 刘彦国，王俊，刘军，等.电视胸腔镜手术在肺周围型小结节病变诊断与治疗中的应用.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1):71-73.�
［5］ 孙玉锷.胸外科手术学.人民军医出版社，2004：175.�
