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【摘要】 目的 探讨血管内栓塞联合显微外科手术治疗位于功能区的大型脑动静脉畸形（AVM）的方法。方法 采用微导管超选择性插管用NBCA、游离弹簧圈、真丝线段栓塞后联合显微外科手术切除8例脑AVM病例。结果 栓塞联合手术的8例脑AVM病例获得全切，术中出血量均明显偏低，无神经功能缺失加重，无死亡率。结论 血管内栓塞联合显微外科手术能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率，降低手术风险；大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式。
【关键词】 栓塞 ; 显微外科 ; 脑动静脉畸形
作者单位：130011 吉林大学第四医院（王剑伟 刘长江 张弘）； 吉林大学第一医院（罗祺）
脑动静脉畸形（AVM）是一种先天性脑血管发育异常的疾病，可存在于中枢系统的任何部位，但以大脑半球为主。病变部位脑动脉、静脉直接相同而造成脑血液动力学的紊乱，常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状，其预后欠佳，死亡率及致残率较高，严重威胁患者的生命和生存。随着显微外科技术的应用，在提高切除率的同时手术并发症不断减少。我科近2年来采用血管内栓塞联合显微外科手术治疗位于功能区的大型脑动静脉畸形（AVM）8例病例获得全切，术中出血量均明显偏低，无神经功能缺失加重，无死亡率。笔者对8例AVM 资料进行了总结分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005 年5 月至2007 年4 月, 笔者采用血管内介入治疗AVM 8 例。其中男6 例,女2例;年龄11~54岁,平均39.5岁。患者首先经全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography ,DSA) 明确诊断，4 例患者首发症状表现为脑出血,2例首发癫痫。血管畸形团均位于幕上。根据Spetzler-Martin 分级, Ⅲ级3 例, Ⅳ级5 例。
1.2 治疗方法 治疗在局麻或全麻下进行,用Sedinger 法经皮穿刺右股动脉，先行DSA检查， 将6F薄壁导引导管经动脉鞘穿入至颈内动脉距颅底2~3 cm 或椎动脉颈2 椎体以下，后端连接Y型带阀接头及加压输液袋，经Y阀持续滴注肝素盐水。选择恰当的微导管导入畸形血管团内。反复超选择造影检查证实畸形供血动脉，而无供应正常脑组织分支后，根据畸形血管团的血流速度,决定是否选择α-氰基丙烯酸酯(NBCA)的浓度，或是手术丝线或游离弹簧圈。对于大型AVM不强求1次性完全栓塞，可分二次甚至更多次进行。以能达到畸形血管团体积的45%~70%即可，同时避免或预防NPPB的发生，分次栓塞每次间隔约1周左右。当畸形血管团内血栓形成、体积明显减小后，在全麻下进行开颅手术治疗，应用显微外科技术切除病灶内畸形血管团。8例患者（6 例用NBCA栓塞，1例用游离弹簧圈，1例用NBCA及游离弹簧圈栓塞）栓塞畸形血管团后, 见畸形血管团明显减小，均顺利行手术切处病灶。
2 结果
血管内介入治疗使畸形血管团缩小30%~80%,平均63%。8例患者部分栓塞畸形血管团后,均顺利行手术切处病灶，病理回报均为：脑动静脉畸形。8 例中,治愈或接近治愈,生活、工作完全正常者3例;症状明显改善者3例,原症状无改善者2 例;无加重及死亡病例。
3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病［1］ 。脑血管畸形发病率为0. 02%~0. 05%［2，3］。本病男性发病率略高，脑AVM在老年患者少见而多在40岁前发病。出血是AVM 最常见的临床表现,其中颅内出血是AVM 的最严重后果,死亡率为29%,致残率为20%~30%。未破裂的AVM 每年出血率为2%~4%。有研究结果显示,非出血性的AVM 患者每年发生颅内出血的危险率为2%~3%,血管破裂出血的AVM 患者(未治疗) ,每年的复发性出血率为17.8%,第1年的复发率为32.9%,随后降低到每年11.3%［4］。本组病例中，颅内出血占48%。癫痫发作约为30%。外科手术切除病灶内畸形血管是治疗脑动静脉畸形的经典、有效的方法，它能彻底消除畸形血管团、致痫病灶而明显改善症状。但对于大型的和功能区的脑AVM，则存在着术中大出血、全切困难及造成神经功能缺失的危险，有导致术中、术后发生正常灌注压突破的可能。如不能彻底切除病灶，则残留病灶复发、出血的概率较高。随着导管技术的不断成熟，造影剂、栓塞材料的不断改进，以及DSA等先进设备的应用，使血管内介入治疗有了很大发展，成为治疗脑AVM的重要方法。血管内栓塞治疗有创伤小,可多次重复的特点,其缺点是治愈率低(5%~10%) ,常需要与手术或放疗配合使用。一般认为，AVM消失或栓塞范围在95%以上为治愈，50%~70%以上可防止致死性脑出血，40%以上可明显减少手术的并发症。
NBCA 是目前最常用的栓塞材料，它在血管中聚合呈海绵状，柔韧性好，同时NBCA 的血管再通率低,是比较理想永久性栓塞材料 。使用浓度为20%~25%的NBCA ,有利于栓塞剂在畸形血管团内充分弥散,栓塞时缓慢注射,仔细观察NBCA的弥散情况,当其停留在畸形血管团内不再前进、并返流到导管头端时应停止注射,回抽注射器同时迅速拔出导管。由于返流的NBCA 有可能形成聚合物粘在微导管头端,导致拔管困难，或拔管时脱落可导致误栓,因此过分返流可能危险。注射NBCA时可能会碰到NBCA 流到引流静脉的情况,这时可减慢或停止注射几秒钟,然后继续注射,直至畸形血管团和供血动脉全部闭塞为止。但NBCA 也存在缺点 : NBCA和碘苯酯所需调配比例及其流动控制困难;弥散时间短且不充分，易粘管，栓塞不可逆。最近出现新型的栓塞材料,ONYX(2-甲基亚砜)胶是一种不粘胶，其特点是不粘管,注射时间可长达30 min 以上,使缓慢注射充分弥散成为可能，有很好的应用前途。本组病例6 例用NBCA栓塞，1例用游离弹簧圈，1例用NBCA及游离弹簧圈栓塞，血管内介入治疗使畸形血管团缩小30%~80%,平均63%。8 例患者栓塞后均成功接受了开颅手术，病灶全切，病理报告均为脑动静脉畸形。血管内栓塞联合显微外科手术治疗大型脑AVM的效果满意，术前栓塞使脑AVM的主要供血动脉被闭塞，侧支循环未建立，病灶血流量明显地减少，术中出血亦明显减少；术前栓塞使病灶周围盗血区恢复血供，恢复扩张小动脉的调节功能，防止术中、术后NPPB产生；术中可见病灶呈暗灰色，体积明显缩小，质地变硬，张力下降，与周围组织分界明显，病灶分离顺利，对周围脑组织的副损伤小；术前选择性栓塞AVM深部高血流的供血动脉和术中较难以控制的深部动脉，可使一部分传统上难以手术的病例能够进行手术，同时手术及麻醉时间明显减少，减轻了患者的身心痛苦和经济负担。
血管内栓塞治疗脑AVM最常见的并发症有出血、血管痉挛、误栓、脑肿胀等，发生率为14%,死亡率为1%［2］ 。本组8 例中2 例在引导微导管时发现AVM 供血动脉痉挛,使导管不能到达栓塞部位,经微导管注射罂粟碱后好转,患者无神经系统症状,其他治疗未出现并发症，无死亡病例。脑AVM 的血管内栓塞治疗创伤小、可重复，操作方便，显微外科治疗则疗效确切，随着栓塞材料和导管的不断改进, 显微外科减少的不断提高和完善，二者的结合使其在脑AVM的方法中所占地位越来越重要,成为治疗脑AVM的有效手段之一。
参考文献
［1］ 王忠诚. 神经外科学.湖北科学技术出版社， 1998：632-646.
［2］ Connors JJ, Wojak JC. Interventional Neuroradiology Strategies and Practical Techniques . Philadelphia : Harcourt Publishers Limited ,1999:227-275.
［3］ Hofmeister C,Stapf C, Hartmann A,et al.Demographic,morphological and clinical characteristics of1289 patients with brain arteriovenousmalformation.Stroke,2001,31：1307-1320.
［4］ Mast H, Young WL, Koennecke HC, et al. Risk of spontaneous hemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation.Lancet,1997,350 (9084) :1065-1068.
