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【摘要】 目的 探讨晚期产后大出血的临床治疗措施。方法 回顾分析30例患者的临床资料。结果 本组30例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。结论 剖宫产术后切口裂开多发生于术后2～4周,为防止切口裂开出血,子宫切口长以10 cm左右为宜,切口不能偏向一侧,不能过低或过高,尽量避免撕裂切口两侧角,一旦发生撕裂而修补时见小动脉出血应钳夹出血点,剖宫产时认真缝合止血,避免过疏或过密。子宫复旧不良多与子宫胎盘面积过大,子宫内膜炎,子宫肌瘤,子宫极度后倾等因素有关,针对病因,产后及时抗感染,促进宫缩治疗。
【关键词】 晚期;产后大出血
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)为产妇重要死亡原因,1/3以上是产科出血而其中绝大部分是产后出血[1]。分娩24 h以后大出血者为晚期产后出血。本文对我院2007年1月至2009年12月收治的30例晚期产后大出血的病例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,年龄20~36岁。其中初产妇27例,经产妇3例,有人工流产史4例,16例均为足月妊娠,占同期住院分娩总数(16/6120例)的0.26%,16例中重度贫血9例,失血性休克1例。
1.2 临床表现 主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血,有的失血过多,休克时间长,还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血,可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血,由于代偿功能存在,脉搏、血压及一般状况变化不明显,当失血到一定程度时,才出现休克,这样易被忽视而造成严重后果。此外,如产妇原已贫血或体质虚弱,即使出血不多,亦可发生休克,且不易纠正。
1.3 诊断标准 产后24 h以后至少有一次大出血,或持续、间断出血至中等量(出血量的收集采用弯盘测量法或全阴垫称重法),计算总出血量500 ml以上者。本组病例最少出血量500 ml,最多出血量4000 ml。
1.4 相关因素 晚期产后出血原因与分娩方式的关系,见表1。出血原因与出血量、出血时间的关系,见表2。
表1
30例晚期产后大出血原因与分娩方式的关系(例)
出血原因正常分娩产钳助娩剖宫产合计
胎盘、胎膜及蜕膜残留134320
子宫复旧不良3047
产褥感染2002
切口裂开0011
合计188430
表2
30例晚期产后大出血原因与出血量、出血时间的关系
出血原因例数平均出血量(ml)出血时间(天)
胎盘、胎膜及蜕膜残留209256~15
子宫复旧不良768710~20
产褥感染25003~10
切口裂开1400015
作者单位:463600河南省正阳县人口与计划生育服务站
2 结果
本组20例行清宫术,病理报告:胎盘残留4例,胎膜残留16例。对清宫术后及子宫复旧不良的9例患者,均采用麦角、催产素、止血药和抗生素等对症治疗。剖宫产后子宫切口感染裂开引起了反复大出血1例,行子宫次全切除术治愈。本组30例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。
3 讨论
胎盘、胎膜残留多发生于产后10 d左右,残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化,形成胎盘息肉,当坏死组织脱落时.暴露基底部血管,引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可触及残留组织;正常蜕膜多在产后一周内脱落,并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留,也可影响子宫复旧,继发子宫内膜炎症,引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别,宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜,混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞,但不见绒毛;子宫胎盘附着面感染或复旧不全,子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成,继而血栓机化,出现玻璃样变,直管上皮增厚,管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长,底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长,使子宫内膜得以修复,此过程需6~8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血,多发生在产后2周左右,表现为突然大量阴道流血,检查发现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血块堵塞;剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年子宫下段横切口剖宫产广泛开展,有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜,应引起重视。
为预防发生晚期产后大出血应需注意以下几点:注意产时胎盘、胎膜处理,仔细检查胎盘及胎膜的完整性,注意无菌操作,避免产褥感染,必要时使用抗生素预防感染。剖宫产时直视下清宫腔,不应有胎盘残留。剖宫产术后切口裂开多发生于术后2～4周[3],为防止切口裂开出血,子宫切口长以10 cm左右为宜,切口不能偏向一侧,不能过低或过高,尽量避免撕裂切口两侧角,一旦发生撕裂而修补时见小动脉出血应钳夹出血点,剖宫产时认真缝合止血,避免过疏或过密。子宫复旧不良多与子宫胎盘面积过大,子宫内膜炎,子宫肌瘤,子宫极度后倾等因素有关,针对病因,产后及时抗感染,促进宫缩治疗。
参 考 文 献
[1] 全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34(11):645-648.
[2] 王淑贞.实用妇产科学,人民卫生出版社, 1987: 461.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:836.
