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异位妊娠是指受精卵种植并发育于宫腔以外器官或组织,据文献报道近10年发生率逐渐上升,是妇产科常见急腹症,也是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。异位妊娠破裂,腹腔内出血后,患者发病急、病情重,如处理不当危及生命。甘肃省临夏市民族医院妇产科自2007~2009年,对32例宫外孕破裂、腹腔内出血的患者,正确诊断,及时手术治疗,一方面减少了疾病的危险性,另一方面减少了医务人员慌乱性。现总结和分析如下。
1 临床资料
1.1 发生率 正常妊娠1920例,异位妊娠占同期分娩人数的1.7%。
1.2 孕生育情况 孕产2次或2次以上者27例,占84.3%,;第一次妊娠5例,占15.6%。
1.3 年龄 最小20岁,1例,占31.25%;21～25岁的9例,占28.4%;26～30岁的19例,占59.4%;31～41岁的2例,占6.25%。其中,21～30岁的20例,占62.5%。
1.4 避孕方式 明确放环史20例,4例一月前环自行排出,绝育术后发生异位妊娠者3例,最短的1年,最长的5年,另外3例在继发不孕7年病史。
2 临床症状和体诊
2.1 症状
表1
症状
症状停经 阴道流血剧腹痛昏厥或休克
例数2721134
阳性率84.3%65.6%40.6%12.5%
表2
体征
体征宫颈举痛子宫增大附件包块附件压痛后穹窿触痛移动性浊音后穹窿饱满
例数1711151916414
阳性率53.1%34.3%46.8%59.3%50%12.5%43.7%
其中2例因症状体征不明显,误诊宫内孕,行人工流产术2次,术后2d突然剧烈腹痛,急诊行剖腹探查术,诊实为异位妊娠,腹腔内出血。
2.2 辅助检查 尿妊娠实验:16例,阳性14例;B超:13例,阳性11例;后穹窿穿刺:15例,阳性14例。
2.3 异位妊娠发生的部位 异位妊娠一般以输卵管妊娠为多,本组输卵管妊娠28例,右侧输卵管妊娠15例,左侧13例,符合文献报道,发生部位见列表3。
表3
异位妊娠发生的部位
部位输卵管伞端壶腹部卵巢间质部峡部不详
例数左右左右左右左右左右左右
118 1320103121
合计221214 3
百分比6.25%65.6%6.25%3.13%12.5%9.38%
腹腔内出血情况:1000 ml的5例,占15.6%;≥1500 ml的3例,占9.37%;≥2000 ml的1例,占3.12%;其中4例休克患者出血量均在1500 ml。
3 手术治疗的结果
3.1 本组32例全部经手术治疗,采用根植手术和保守性手术,其中对25例无生育要求及输卵管妊娠破裂出血较多并发休克,在积极纠正休克的同时,迅速打开腹腔,钳加出血部位、控制出血经输血输液待血压平稳后行患侧输卵管切除术,有绝育要求者行输卵管绝育术;对7例行保守性手术;3例输卵管壶腹部妊娠,行胚胎清除术及输卵管成形术;对2例卵巢妊娠行卵巢楔形切除术,保留患侧卵巢功能;2例伞部妊娠行挤压将妊娠物挤出,保留了患侧输卵管。术后随访1～1.5年,也未发现再次异位妊娠,有4例手术后宫内妊娠,其中2例足月分娩,2例正常妊娠期。
3.2 手术治疗的优点[3] ①可以迅速止血,以防反复出血,加重病情,延误治疗,给患者带来不应有的损失;②积血清除,预防再次感染及再次异位妊娠的发展;③对生育要求者可做输卵管成形术;④早期手术治疗一般不需要输血,既为国家节约了紧缺血源,并减轻了患者的经济负担。
4 讨论与分析
本组32例患者均有不同程度的内出血,其治疗和诊断较晚的原因:①患者在异位妊娠早期常无明显自觉症状而未就医。患者即使感到某些不适而就医时,由于临床表现不典型,不易及时确诊,有的即使诊断为宫外孕拟行手术治疗,但由于患者尚无明显疼痛,往往不易及时接受治疗,导致异位妊娠破裂,腹腔内出血,从而失去了非手术治疗的机会;②异位妊娠多发生于生育年龄,本组多发于21～30岁,其发病因素:分娩、流产或宫腔操作手术后感染所致的盆腔炎性反应使输卵管与周围组织发生粘连、扭曲、甚至狭窄,致使经产妇远高于初产妇。本组女扎术者3例占3.12%,避孕环避孕者20例占62.5%,生育期大多妇女采用节育器避孕,放置宫内节育器可以引起输卵管痉挛,使受精卵不易到达宫腔,节育器的放置可能将细菌带入引起输卵管炎。宫内节育器能否引起宫腔细菌性或非细菌性炎性反应有待讨论。输卵管结扎本身有1%～2%失败率,结扎部位炎性反应也可导致异位妊娠的发生,再者结扎的时间也是重要因素、特别是大批结扎时,本组女扎术后5年后发生异位妊娠者1例,1年后发生异位妊娠者2例。腹部任何手术都有增加盆腔感染的机会,同时也增加了异位妊娠的机会;③在异位妊娠中输卵管妊娠一般有典型症状,但是一部分患者无典型症状,误诊为宫内孕,因腹痛症状不典型误诊为急性阑尾炎、胃肠炎、包块形异位妊娠,常因病程长、病史不典型及较少急腹症表现、尿妊娠试验呈阴性,而误诊卵巢囊肿、炎性附件包块。由于异位妊娠的临床表现多种多样,又是甚难诊断,避免误诊的关键应该强调全面询问病史,认真体格检查,对未确认的误诊病例务必随诊或者住院观察。
参 考 文 献
[1] 王淑贞 . 实用妇产科学.人民卫生出版社,1984:12.
[2] 乐杰. 妇产科学.人民卫生出版社,1999:8.
[3] 李大慈.现代产科治疗学.广州:广东科技出版社,2001:2.
