【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘要】 目的 降低连续性肾脏替代治疗患者的导管相关性感染。方法 分析连续性肾脏替代治疗患者导管相关性感染的原因，提出切实可行的预防措施，对操作人员进行培训，推行有效防止导管相关性感染的措施。结果 360例行连续性肾脏替代治疗患者无一例出现导管相关性感染。结论 推行有效防止导管相关性感染的措施，能降低连续性肾脏替代治疗患者的导管相关性感染。�
【关键词】 ICU;连续性肾脏替代治疗;导管相关性感染;预防;护理
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连续性肾脏替代治疗是近20余年来发展起来的血液净化技术，尤其适用于
ICU中血压低，合并多脏器功能不全，难以常规间隙性血液净化者［1］，但是ICU患者是感染的高危人群。导管感染常常是导管拔除甚至患者死亡的重要原因［2］。因而如何规范化管理是降低感染率，降低死亡率的关键。导管相关性感染的制定标准［3］为:①导管血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出游意义的病原微生物，而无其他明显感染灶。血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后所有症状缓解，临床诊断为血行感染。②导管出口部位感染：导管出口部位2 cm范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或分泌物培养阳性。③导管定植：导管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长103 cfu/ml。患者表现为CRRT时接通血管路不久即有寒战、发热。本科室推行有效防止导管相关性感染的措施，360例行连续性肾脏替代治疗患者无一例出现导管相关性感染。现将对ICU中360例行连续性肾脏替代治疗患者导管相关性感染的原因分析、预防及护理概括如下。�
1 易感因素�
1.1 导管置入困难 感染与在置管过程中尝试的次数呈正相关，美国75%静脉
炎的发生与护士的穿刺技巧有关［4］。反复穿刺造成血管内壁及皮下组织的损伤，增加细菌侵入感染的危险；同时无菌物品暴露过久易形成导管源性感染。�
1.2 血栓形成 导管置入后体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展成为细菌移位和感染。�
1.3 局部皮肤细菌移位 穿刺处周围皮肤上存在的细菌因穿刺道毛细血管作用而具有向体内渗入的趋势，更换卧位，血流不畅调整位置时，穿刺点局部细菌随导管在穿刺点来回进出被带入体内，同时导管的反复移动刺激穿刺点引起出血。�
1.4 ICU患者的特殊性 ICU患者往往同时存在多器官多系统病理生理改变，病情复杂多变；抗生素的广泛应用导致许多耐药菌株的产生；激素的过量、过滥使用使机体免疫力下降，均使其成为感染的高危人群。�
1.5 操作过程中被污染 开管和封管时不正确的操作方法；不规范的消毒方法；CRRT管路连接处密封不严；加药后置换液放置时间过久均可导致感染。�
1.6 其他原因 环境因素；气温过高；过敏体质的患者等都可增加感染的发生。�
2 预防及护理�
2.1 选择合适的置管部位，提高穿刺成功率CRRT穿刺管路选择tyco公司11.5Fr/Ch*6.2in的双腔血液透析管。首选在锁骨下静脉建立通路，因股静脉邻近会阴，皮肤寄生菌群多；颈内静脉常因气管切开患者有气切系带通过，易出汗，易被口水污染。穿刺者经过专门的培训，具备穿刺资格，具有过硬的技术，良好的穿刺技巧，若两次穿刺失败即更换穿刺部位。�
2.2 局部皮肤护理 穿刺前术区仔细备皮，以75%乙醇脱脂待干后5%PVP-I消毒3遍，穿刺结束再用5%PVP-I消毒1遍，消毒范围大于敷贴2 cm.。每4 h评估穿刺处皮肤，早期发现局部感染情况。�
2.3 导管护理�
2.3.1 导管固定 采用3 m公司型号为1635，大小为8.5×10.5 cm的透明敷料平整密封穿刺口，一般情况下每周更换2~3次，发现污染、潮湿、不密封等情况及时更换敷料。导管尾端粘贴红色标识，注明穿刺日期，置管深度，每4 h评估1次，发现导管有移位立即确认导管位置，重新评估和固定，不能向体内插入移位的导管。在距离动静脉接口10 cm处以3 m胶带交叉固定在皮肤上，防止管路牵拉导致导管移位。�
2.3.2 开管和封管 所有操作均严格遵循无菌操作原则。预冲完毕后，取下导管动静脉接头处纱布，铺上一次性无菌治疗巾，戴上一次性无菌手套，用5%PVP-I消毒肝素帽接口处及以上2 cm处，取下肝素帽弃去，再次用5%PVP-I消毒动静脉接口处。用无菌注射器分别抽吸导管动脉端和静脉端内封管肝素盐水和血液约5 ml弃去，分别注入25u/ml肝素盐水5 ml连接管路开始治疗。动静脉接口处用无菌纱布包裹，再以无菌治疗巾包绕。治疗结束后戴上无菌手套，消毒接口处上下2 cm，分离管路，消毒导管口，以10 ml生理盐水冲洗管腔，再用肝素生理盐水5 ml封管，再消毒导管口，连接一次性无菌肝素帽，接口处仍以无菌纱布包裹。�
2.4 环境管理�
2.4.1ICU患者都在床边行CRRT，无法做到单间隔离，一个护士需护理2~3个患者，为严防交叉感染，每两张床设一个洗手池，同时每个患者床头备快速干手消毒液一瓶。�
2.4.2 加强病室管理，保持层流效果，关闭门窗，每周1次清洗过滤网。保持合适的温湿度，维持温度22°左右，湿度55~65%。限制陪护人员进出，每天半小时探视时间，结束后用0.5%施康液清洁地面。�
2.5 导管正确护理的在职教育 主要是CRRT的操作、日常维护。CRRT操作人员选择在ICU工作10年以上，责任心强，业务能力强的护理人员担任，经过专门的培训，包括统一操作流程及护理常规和完整的监测系统，每年再进行强化教育。工作3年以下护士不安排管理CRRT患者。�
2.6 合理应用抗生素和激素 ICU患者往往联合使用抗生素，每周监测痰培养、尿培养等，护理人员做好各类标本的采集，根据病原学检查和药敏试验结果为医生提供使用有效抗生素和有效药物的依据，防止产生耐药菌株和真菌感染。�
3 小结�
CRRT近几年在ICU患者的应用中有飞速进展，总结多年工作经验，认为在ICU连续性肾脏替代治疗的患者中，引起导管相关性感染的发生是多种因素共同作用的结果，护理人员熟悉其易感因素，实施主动干预，建立完善的管理机制，严格执行无菌操作原则，正确的开管和封管，加强护理人员的培训等方法，有利于减少感染的发生。�
参 考 文 献�
［1］ Dirkes S, Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the A2 dult Intensive Care Unit: History and Current Trends. Crit Care Nurse,2007,(2):61280.�
［2］ De F reitas LW, N eto MM, N ascimento MM, et al. Bacterial co lo2 nization in hemodialysis tempo rary dual lumen catheters:ap ro spective study.Ren Fail,2008,30(1):31235.�
［3］ 刘仕燕，汤颖，李荣英.等.抗生素封管预防血液透析患者临时中心静脉留置导管相关性感染的研究.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(9)：1112.�
［4］ 周雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析.中国实用护理杂志，2004，20(4)：50-51.
