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摘 要 目的：探讨气管及隆突部肿瘤切除患者行气道重建术的护理方法。方法：回顾分析2002年12月~2010年12月气管及隆突部肿瘤切除患者27例的围术期护理。结果：本组27例患者中1例死亡，其余26例获得满意疗效，3例发生颈部缝线挣脱。结论：科学、规范的围术期护理可确保患者术后顺利康复，预防术后并发症的发生。
关键词 气管；隆突；气道重建术；围术期护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)15-0013-02
Perioperative nursing care of 27 cases in the resection of tracheal and carinal tumors and airway remodeling
Ma Li-mei, Sun Zhao-lian, Jiao Li
(Affiliated Shandong Provincial Hospital to Shandong University, Jinan Shandong 250021, China)
Abstract Objective: To explore the perioperative nursing methods in the resection of tracheal and carinal tumors and airway remodeling. Methods: The perioperative nursing care for 27 patients who underwent the resection of tracheal and carinal tumors from December 2002 to December 2010 was retrospectively analyzed. Results: The satisfactory curative effect was obtained in 26 patients except one case of death. Loose of cervical stitches occurred in 3 patients. Conclusion: The scientific and standard perioperative nursing care can ensure the successful rehabilitation of patients and prevent from postoperative complications.
Key words Trachea; Carina; Airway remodeling; Perioperative nursing care
气管及隆突部肿瘤包括原发于气管、隆突部的良恶性肿瘤以及周围组织恶性肿瘤侵及隆突及下段气管，由于肿瘤位于气管或隆突部，不但位置特殊，而且影响正常通气，外科治疗难度及风险较大［1］。2002年12月~2010年12月，我们共手术治疗气管及隆突部肿瘤27例，经精心护理，效果满意。现将围术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组27例，男20例，女7例；年龄15～62岁，平均47岁。气管肿瘤14例，左肺肿瘤浸润隆突者2例，右肺肿瘤浸润隆突者7例，隆突部肿瘤4例。
1.2 方法 行气管肿瘤切除+端端吻合7例，全肺隆突切除+气管与主支气管端端吻合6例，右上肺隆突袖式切除重建术4例，隆突切除重建术4例，气管开窗行肿瘤及气管壁部分切除6例；其中2例因气管壁切除范围过大，以涤纶布内衬心包片修补，2例在心肺转流下完成手术。
2 结果
27例中鳞状细胞癌16例，腺样囊腺癌6例，腺癌2例，类癌1例，平滑肌瘤1例，腺瘤1例。手术并发症包括胸腔感染1例，心律失常3例，因排痰困难出现急性呼吸衰竭2例，经对症治疗治愈；喉返神经麻痹1例，吻合口狭窄3例，1例经激光治疗后狭窄减轻，2例置入气管支架解除狭窄；3例发生颈部缝线挣脱，及时给予处理。全组患者中1例术后8 d发生气管胸膜瘘，行纤维支气管镜吸痰时心脏骤停死亡；其余26例获得满意疗效。
3 围术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 本组患者多为恶性肿瘤，且有不同程度的咳嗽和呼吸困难史，术前均有烦躁、焦虑等心理状态，当出现咯血或病情加剧时更有恐惧感，同时对手术预后有顾虑。故术前应针对患者心理状态进行护理，向患者解释本病的治疗护理及手术的必要性和效果，以消除其紧张情绪，使其以良好的心态接受手术。
3．1．2 呼吸道症状护理 ①防止窒息。术前有咯血者，需卧床休息，予止血治疗，床边备好吸痰设备，尽量清除呼吸道内的血块，保持呼吸道通畅，同时缩短术前准备时间，尽快手术。本组咯血10例。②氧疗。术前因阻塞性呼吸困难导致缺氧患者，合理的氧疗能改善机体的缺氧状态，是患者顺利度过术前准备阶段的重要保证，除鼻导管吸氧外，必要时可给予面罩或呼吸机辅助通气。本组吸气性呼吸困难19例。
3．1．3 呼吸道准备 因气管病变导致呼吸功能减退，肺部自净能力明显减弱，以及术后颈屈曲位限制呼吸道分泌物的排除，患者术前呼吸道准备尤显重要［2］。措施如下：①吸烟可使气管黏膜的假复层纤毛柱状上皮受损，减弱纤毛的运动和排痰功能，并可使支气管分泌物增多和滞留，增加呼吸道感染的机会。吸烟患者术前2周必须戒烟。本组中有13例吸烟，我们加强宣教，让患者做到自觉自愿地戒烟。②术前超声雾化吸入2次/d，在吸入液中加入沐舒坦、细辛脑等药物稀释痰液，能有效排除患者肺底部分泌物。③存在呼吸道感染的患者，必须给予彻底的抗感染治疗。④指导患者进行深呼吸训练，教会其有效咳嗽的方法：咳嗽时让患者采取坐位，深吸气后屏气3～5 s后从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，将痰引至大气管，再用力咳出，并与患者及家属有效沟通，使认识术后咳嗽咳痰的重要性，取得最佳配合效果。
3．1．4 颈部体位锻炼 由于术后保持曲颈位较为特殊，术前应向患者讲明体位的必要性，使其理解和配合，并指导练习曲颈位咳嗽、排痰、进食和饮水以及变换体位，以便术后尽快适应。方法是头部下方垫枕逐步增高，帮助头部低下颈前屈形成30°角，时间逐渐延长，使患者逐步适应，为术后康复创造条件［3］。
3．2 术后护理
3．2．1 病情观察 患者全麻术后取平卧位，头下垫一软枕，保持头颈前屈位，并由专人固定头部，以免患者躁动挣脱缝线。给予心电监护及吸氧，严密观察生命体征变化。带气管插管者加强固定以防脱出，年龄较大、麻醉恢复较差、术前肺功能差的患者入ICU给予呼吸机辅助呼吸，以促进患者平稳地过渡到自主呼吸。本组中2例带气管插管回病房，24 h后拔除，2例入ICU行呼吸机辅助呼吸。
3．2．2 保持呼吸道通畅 气管、隆突重建后主要问题是排痰困难，所以呼吸道护理是这类手术护理的重中之重。气管损伤，纤毛运动不协调，正常排痰功能下降，加之全身麻醉和气管插管及手术刺激等致分泌物增多，术后切口剧烈疼痛、患者疲乏无力、吻合口的充血水肿、颈前屈曲位的要求等致排痰困难，均能导致患者术后呼吸道分泌物增多而排出不畅［4］。本组病例中2例急性呼吸功能衰竭都是由于呼吸道分泌物潴留所致。因此保持呼吸道通畅至关重要。具体措施如下：①鼓励患者早期床上活动，早期咳嗽排痰，定期协助患者取坐位，轻叩其背部震动痰液，咳嗽时避免剧烈连续咳嗽以免增加吻合口张力而影响吻合口的愈合。②振动排痰机排痰，利用它的振动和叩击作用，促进分泌物及痰液排出，也是保持呼吸道通畅的一个有效手段。③对痰多黏稠而又咳嗽无力者行纤维支气管镜吸痰，同时检查吻合口的通畅度。④增加雾化吸入次数为3～6次/d，吸入液内加入沐舒坦等化痰药，以稀释痰液。⑤除静脉补足液体外，嘱患者多饮水，保持室内相对湿度40%～60%。⑥患者咳嗽时护士双手轻按患者术侧胸壁，尽量减轻胸壁的震动，减轻切口疼痛。合理使用镇痛泵或哌替啶等药物，可有效地减轻疼痛，减少每次呼吸所做的功，改善气体交换。
3．2．3 吻合口瘘的观察 气道重建术后吻合口瘘是术后严重的并发症，一般发生在术后3～8 d，应做到密切观察，及时发现。本组27例中发生1例气管胸膜瘘。观察如下：①注意体温的变化。②颈部气管肿瘤手术中经颈部入路、未进入胸腔、胸膜未破者，注意观察有无颈面部皮下气肿的发生。③开胸手术者放置胸腔引流管，做好胸管护理，每日仔细观察水封瓶水柱波动情况，防止胸管受压、扭曲、堵塞、脱落，并记录引流液的量、性质，定时挤压胸管，保持胸管通畅，注意观察深呼吸、咳嗽时水封瓶内有无大量气体逸出。同时观察患者有无持续性呛咳，表现为直立、坐位、侧卧于患侧时症状较多，而侧卧健侧时症状加重，如出现上述症状为气管胸膜瘘。
3.2.4 体位护理 ①为减少吻合口张力，术毕采用Pearson体位，将双下颌角用双10号线缝至前胸皮肤，使颈部固定于前屈位15°～30°，以限制颈部过多活动，同时防止颈部过度后仰，致吻合口张力过高，造成吻合口裂开［5］。②应注意对缝线处的消毒，防止感染，尤其在夏天，保持前颈部皮肤干燥，防止浸渍。本组无一例发生感染，3例发生缝线挣脱。③Pearson体位易导致颈部肌肉疲劳，术后应经常局部按摩。④由于患者的特殊体位，睡眠及日常活动受影响，易产生焦虑、烦躁等情绪，做好心理安抚。
3.2.5 饮食护理 由于术后采取的特殊体位，不同程度地影响了患者的咀嚼功能，给患者进食带来困难，降低了患者的食欲，因此要教会患者正确的进食方法：①鼓励患者进食，保证蛋白质的摄入，增加机体抵抗力，促进切口愈合。②选择患者喜欢吃的食物。③每次进食不要过急、过快。④当进流质饮食或饮水时，使用吸管，以防误吸。
3.2.6 出院指导 出院时应向患者及家属说明注意事项，虽然出院时颈部缝线已拆除，但气管愈合后组织抵抗力未达100%，因此嘱患者在3个月内只能平视，绝对禁止抬头上仰或剧烈转头。睡觉时床头抬高，头部用软枕垫起15°～30°，3个月后逐渐练习抬头。防止呼吸道感染，出现不适及时就诊复查，早期发现肿瘤复发或吻合口狭窄，以便及时处理。本组3例发生吻合口狭窄。1例为气管侧壁局部切除加补片修补患者，术后1个月发生气管狭窄，1例为隆突切除重建术后2个月左主支气管开口狭窄，1例为右上肺隆突袖式切除重建术后2.5个月右中间支气管吻合口狭窄，1例经激光治疗后狭窄减轻，2例置入气管支架解除狭窄。
4 小结
原发性气管肿瘤比较少见，不足肿瘤发生率的0.1%，好发部位为气管下段，早期易误诊或漏诊［6］。气管及隆突部肿瘤患者一旦明确诊断，应尽可能手术治疗，该手术创伤大，难度大，而围术期心理、体位、呼吸道通畅的护理是确保手术成功的必备条件。
参考文献：
［1］ 徐松涛，徐正浪，冯明祥，等.129例原发性气管肿瘤的手术治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（5）：344.
［2］ 邱文娟，陆爱文，周会，等.主气管部分切除重建术围术期护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（6A）:46.
［3］ 王明珠，陆优仙.肺癌根治支气管成形术后并发症的分析与预防护理［J］.护理学报，2006，13（11）：44.
［4］ 贾明拜，张铸，张力为.气管隆突、支气管、肺动脉成形术治疗肺癌［J］.中国肺癌杂志，2005，8（1）：42.
［5］ 简俊杰,张世刚.颅咽管瘤的分型与手术入路的选择及肿瘤切除程度的分析［J］.中国医药导报,2010,7(15):126-127.
［6］ 艾波,付向宁,廖永德.原发性气管、隆突部肿瘤的诊断及体外循环在术中的应用体会［J］.中国医药导报,2010,7(34):73.
本文编辑：徐 杰 2011-01-13收稿
