【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓栓塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。现收集本院一年来20例肺梗死患者的临床资料,分析肺梗死的特点,以期提高对肺梗死的正确识别与处理。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例,男12例,女8例,男:女=1.5:1;年龄18～73岁,平均46岁;呼吸困难16例,心率加快14例,胸痛10例,胸闷11例,晕厥3例,低热9例,咯血3例。
1.2 病史资料 患者下肢血栓性静脉炎8例,下肢静脉血栓形成4例,房颤2例,具有动脉硬化及高脂血症6例。
1.3 临床特点 ①患者起病急,常有呼吸困难,呈端坐呼吸,难以入睡,数天达到极限然后逐渐好转;②突发性胸部剧痛,为胸膜疼痛,患者常不敢深呼吸,不能向患侧卧;③咯血,多于发病后数天开始咯血,可持续20 d左右;④肺部听诊可闻及干、湿�音,心前区可听到杂音及心率加快;⑤10%左右的肺栓塞发生肺梗死,急性肺栓塞患者死亡率较高约占有30%。
1.4 辅助检查 心电图异常改变10例,胸片异常9例,螺旋CT异常8例。
1.5 治疗结果 所有肺梗死患者均经X线,SCT和MRI得以明确,入院前已明确诊断16例,入院后诊断肺梗死4例。入院后除对症处理外行溶栓,抗凝,肺动脉血栓摘除术,显著进步9例,无变化3例,自动出院6例,恶化及死亡2例。
2 讨论
国内研究发现,有50%～70%的下肢深静脉血栓(DVT)形成者可能发生肺栓塞。对于有慢性心肺疾病、下肢静脉曲张、静脉炎或手术后患者,只要患者有胸闷、呼吸困难等症状,均应警惕PE的发生。对手术患者,要提高对DVT及PE的认识,加强预防措施,如合理应用抗凝药、止血药,鼓励活动,避免长期卧床制动等。
肺栓塞的临床症状虽缺乏特异性,但发病常表现为突发性呼吸困难、胸膜炎样胸痛、咯血、右心功能恶化、晕厥、休克,不能用其他疾病解释,对PE诊断有一定意义,特别是有高危因素病例出现以上症状,更有意义。而临床所谓典型的“肺梗死三联征”,在临床病例中出现率不高,故诊断意义并不大。体格检查应注意有无肺动脉高压和右心功能不全体征,如颈静脉充盈或怒张、P2>A2、三尖瓣收缩期杂音、肝肿大、下肢凹陷性水肿等。
临床上把肺栓塞(PE)分为急性和慢性肺栓塞两种,如受阻部位发生出血性实变称为肺梗死,大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。PE通过影响右心后负荷造成不同程度动力学改变,导致肺循环和呼吸功能改变,但症状和体征无特异性。目前认为肺梗死的发生和许多危险因素有关:①血流淤滞常见于长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心力衰竭;②静脉损伤常见于外科、妇科手术、外伤、烧伤;③血液高凝状态见于真红细胞增多症、溶血性贫血、口服避孕药。本组资料显示该类患者发病年龄多在40岁以后,形成的主要原因如下。
2.1 血栓形成是形成肺梗死的高危因素 常来源于下肢和骨盆的深静脉。在美国每年因下肢DVT而并发肺动脉栓塞者达15万人。大部分引起严重血流动力学血栓形成于髂股静脉或由腓静脉血栓播散而来,血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房者较少见,心脏疾患也是形成肺梗死的原因之一,常见于心房颤动、心力衰竭等,以右心腔血栓最常见。
2.2 肿瘤组织 恶性肿瘤并发栓塞,其栓子一是瘤栓,其次是血栓。
2.3 妊娠与分娩 形成原因是妊娠时腹腔内压增加引起血流缓慢,血液流变学特性改变,羊水栓塞是分娩期的严重并发症。
PE患者多数心电图、X线表现也不典型,它们的价值在于排除其他相关疾病。D-dimer检测敏感性高而特异性低,故可将其作为一种排查手段。假阴性可能与以下因素相关:①如患者血栓性疾病病史较长(>14 d),纤溶活性的丧失,D-二聚体水平可能正常;②如果栓子较小,如腓静脉血栓、亚肺段的PE等,血浆D-二聚体水平可能正常。
螺旋CT肺血管造影目前作为诊断PE的首选,具有安全快捷、敏感性特异性都好,并且可以同时检查DVT和肺的其他病变等优点,值得在PE诊断中推广使用。
PE猝死率高,易与心脑血管疾病混淆,应提高对此疾病的认识,综合考虑和分析患者的临床表现及结合各项检查结果,及时诊治,才能有效地降低误漏诊率和病死率,减少医疗纠纷。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,1999,2208.
[2] 王辰,钟南山.肺栓塞.人民卫生出版社,2003,5.
[3] 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社,2005,1009.
[4] 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学.人民卫生出版社,2006,108.
[5] 刘秉锟.肺栓塞.中华结核和呼吸杂志,1979,2(4):247.
