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【关键词】孟如；治疗；痹证 【中图分类号】R249.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0096-02 痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻络气、气血运行不畅导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大、变形等为主要临床表现的病症，结合现代医学，相当于现在的颈椎病、骨关节炎、类风湿关节炎等疾病。
孟如教授是国家评定的第二批老中医学术经验继承导师、云南省名中医，从医50余年，近年来临床经验更加丰富，用药精当、疗效显著，现将孟如教授常用治疗痹证的一些方药、简介如下。
1上肢痹
上肢痹泛指肩、肘、腕、掌指、指关节等的酸痛、麻木、重着或灼热刺痛、局部关节活动受限，多见于中老年人、多病程长、缠绵难愈。孟老认为，此病多因长期劳累，或久病之后，气血亏虚、肝肾不足、卫外不固，复外感风、寒、湿之邪，致局部气血凝滞、筋脉失养、不通则痛。①治则：益气和营、祛风除湿;②方药:蠲痹汤加木瓜、伸筋草、桑枝、恶寒明显加制附片，细辛。局部刺痛明显加川芎、乳香，没药。
蠲痹汤出自《百一选方》，由黄芪、羌活、防风、赤芍、当归、姜黄、炙甘草组成，有益气和营、祛风除湿之功效、为治痹良方，伸筋草、木瓜为舒筋活络要药，桑枝为通利上肢关节引经要药。关节局部冷痛明显、则加制附片补火助阳，散寒止痛，细辛温经散寒，祛风止痛。刺痛明显加川芎、乳香，没药，活血化瘀、止痛。
如气虚明显、见恶风怕冷、汗出、手足发凉、易感冒、肩、肘、腕、指关节酸重疼痛等症，多以玉屏挂枝汤合麻杏苡甘汤化裁，药用黄芪、白术、防风、桂枝、杭芍、生姜、大枣、炙甘草、麻黄、杏仁、苡仁、粉葛，其中，玉屏风散出自《究原方》，由黄芪、白术、防风组成，功能益气固表，多用于自汗、易感风寒。桂枝汤出自《伤寒论》、方由桂枝、杭芍、生姜、大枣、炙甘草组成，功能解肌发表、调和营卫、多用于风寒客表，营卫不和。麻杏苡甘汤为《金匮方》，由麻黄、杏仁、苡仁、甘草组成，有祛风除湿、舒筋止痛之效。葛根有生津舒津，通络止痛之功，全方共有益气祛风、除湿通络、舒筋止痛之功。
2骨关节炎
骨关节炎多为中老年人，是一种与年龄有关、骨与关节退行性疾病。表现为骨关节的骨或软骨出现异常增生的一种状态。病变部位以负重的颈、腰、膝关节及跟骨为主，可引起关节的疼痛、肿胀、变形。孟老认为：肾主骨生髓，骨关节炎的病变主要因为年高体衰、脏腑功能的自然衰退、或先天肾气不足、或久病之后、肾精亏虚、骨髓不充，骨失所养而发生退变。在五行中、肾水为母，其子为肝木，因此，骨关节炎的治疗，主要是补益肝肾、填精壮骨、祛风除湿，方选金刚丸合骨质增生丸，药用萆�，杜仲，牛膝、菟丝子、熟地、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、鸡血藤膏、淫羊藿、菜菔子、金刚丸出自《杂病源流犀浊》，金刚丸由萆�、杜仲、牛膝、菟丝子组成，功能祛风湿、强腰健肾。骨质增生丸为现代医家之验方，由熟地、骨碎补、肉苡蓉、鹿衔草、鸡血藤、淫羊藿、菜菔子组成，功能补肾填精，通络止痛。
如肢倦神疲，面色少华，腰膝酸痛，舌淡、苔白、脉细弱等症，属气血不足、肝肾亏虚、宜在祛风散寒除湿的同时，加入补益气血，滋养肝肾之品，方选独活寄生汤加减，独活寄生汤出自《备急千金要方》，方中以独活、防风、秦艽、细辛、桂心祛风除湿、散寒止痛，人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药补益气血，杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。
3类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的自生免疫性疾病，其主要病变发生在滑膜，累及关节软骨，韧带、肌腱及全身组织，引起全身关节肿痛、继而软骨破坏，关节间隙变窄，晚期关节畸形，功能活动障碍。本病以肝、肾、脾虚为本，湿滞瘀阻为标，临床多虚实互见。
3.1外寒内热型本型症见恶风怕冷，周身疼痛，多关节疼痛，口干思饮或不欲多饮，烦躁、寐不安，舌质红、苔薄白略腻、脉细等症。①治则:祛风散寒、兼清里热;②方药:连翘败毒饮化裁。
药用连翘、苏条参、荆齐、防风，羌活、独活、前胡、桔梗、柴胡、川芎、枳壳、茯苓、炙甘草、生姜、方中连翘清热败毒、荆防败毒散祛风散寒，通络止痛、使外寒得散、里热得清、则病自向愈。
3.2寒邪较盛型本型症见肢体关节疼痛较甚，多有肿胀、遇冷加重，得热痛减，关节难以屈伸，舌淡、苔薄白、脉弦紧。①治则:温经散寒、祛风除湿;②方药:三乌麻杏苡甘汤合桂枝汤加减。
方中三乌由制川乌、制草乌、制附片三味，能温阳散寒，温经通络、除湿止痛，功效卓著，唯其毒大、用量应适量、一般各30g先煎两小时去毒性。麻杏苡甘汤为《金匮》方，由麻黄、苡仁、甘草、杏仁组成，具有祛风除湿，宣痹舒筋之效，桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、杭芍、生姜、大枣、炙甘草组成，有解肌发表，调和营卫之功。
3.3热毒炽盛型症见关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，常伴发热，口渴、舌红、苔黄燥、脉滑或数。①治则：清热通络、祛风除湿、宣痹舒筋;②方药：四妙丸合白虎桂枝汤。
四妙丸源于《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、苡仁组成，具有清热利湿、宣痹舒筋之功，白虎桂枝汤出自《金匮》由白虎汤加桂枝组成，白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成，功能清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可加姜黄，威灵仙活血通络，祛风除湿，皮肤有红斑者，可加丹皮、桅子、赤芍等凉血散风。
3.4风邪偏盛型常见关节肌肉肿胀、游走疼痛，局部触之发热，或触之不热，但自觉发热，筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，苔薄白、脉浮。①治则：祛风除湿、散寒止痛;②方药：桂枝芍药知母汤合蠲痹汤化裁。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，由桂枝、杭芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成，有祛风除湿，散寒止痛之功，蠲痹汤出自《百一选方》，由羌活、防风、姜黄、当归、赤芍、黄芪、炙甘草组成，具益气和营、祛风除湿之功效，两方合用、气血得充、走串痹痛可除。
3.5脾肾两虚型症见久病之后，面色不华、少气懒言，神疲肢软、面浮肢肿、脘腹胀满、纳呆便溏、腰膝酸软疼痛、甚则难以坐卧、头晕耳鸣、舌淡苔白、脉沉细。①治则：健脾益气、补肾利水;②方药：木防已汤合《济生》肾气丸加减。
木防已汤为《金匮》方，由木防已、石膏、桂枝、人参组成，具有益气补虚、清热利水之功，《济生》肾气丸由熟地，肉桂、制附片、牛膝、淮川药、枣皮、泽泻、茯苓、丹皮、车前子组成，功能温壮肾阳、利水消肿、气虚明显者可加入生脉散、生脉散出自《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成，功能益气滋阴、养心生脉。
4病案举例
患者江涛，男，27岁，职工，初诊日期：2005年4月28日，患者一月前不明原因全身多关节疼痛，活动不利，随到省人民医院诊治、化验示：血沉：42mm/h，抗“O”〉200u/L、C反应蛋白12mg/L（+）、RF（+）ANA（+）1：1000，确诊为类风湿关节炎。①来诊时症见：全身多关节疼痛，尤以双手指、足趾为甚、恶寒发热，时鼻流清涕、偶咳、痰黄稠质粘，量少难略，纳尚可，二便可、舌质淡、苔薄黄、脉浮。②诊断：痹症――外感寒湿、内有郁热。③治则：祛风解表、兼清里热。④方药：连翘败毒饮。⑤连翘25克、荆芥15克、防风15克、柴胡15克、羌活12克、独活12克、枳壳15克、茯苓15克、甘草3克,每日服一剂，连服五剂。
2005年5月3日二诊：诉全身多关节疼痛减轻，感双手、双足趾关节、右膝关节微肿疼痛，右膝关节灼热感，活动欠利，易汗出，舌淡红、边有齿痕、苔薄白、脉弦细。①诊断：痹证――气阴两虚、湿热内盛。②治则：益气养阴、育阴清热、祛湿止痛。③方药：方1--口芪15克、防风15克、川芎12克、归尾15克、赤芍15克、细辛3克、生地15克、黄苓12克、甘草3克、牛膝15克、伸筋草12克。方2--焦黄柏12克、苍术15克、苡仁30克、牛膝20克、厚朴12克、陈皮12克、桑寄生30克、甘草10克、伸筋草12克、木瓜12克、杭芍15克、石枫丹15克。上两上方每方服一剂，交替服用，每日服一剂。
2005年8月11日三诊，患者诉服上2个方剂效果好、能控制病情，3个月来，因到外地出差，故以上2个方剂反复交替服用，全身多关节疼痛明显减轻，偶感双手指、双足趾大小关节疼痛、易汗出、纳可、眠习、二便调、舌淡红、苔薄白、脉细、复查血沉、抗“0”、C反应蛋白正常，ANA（弱阳）1：100、RF（+）。①诊断：痹证――气血不足、肾精亏虚。②治则：益气养血、补肾填精通络止痛。③方药：方1--玉屏风散合蠲痹汤:黄芪25克、白术15克、防风15克、当归15克、赤芍15克、川芎15克、姜黄15克、甘草3克。方2--骨质增生丸加味:生地15克、骨碎补15克、肉苁蓉15克、鸡血藤膏30克（兑服）、鹿衔草15克、莱菔子15克淫羊藿15克、苡仁30克、木瓜15克、两方交替服用，每日服一剂，以巩固疗效，随访一年余病情未加重或复发。
5讨论
痹证主要是由于素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固等内因，复因感受风、寒、湿、热之邪所致，多具有气血不足，肝肾亏虚，风寒、湿热之邪痹阻的基本病机特点，多为本虚标实，在正邪交争的过程中，常表现为虚实夹杂、寒热错杂之象，临床所用方剂可谓汗牛充栋，孟如教授在治疗风湿性疾病，疗效显著，我们有幸跟随孟老学习，见教授所用之方多为常见方药，但依样应用下来，发现疗效较好，故对教授一些常用药方稍加整理。
(收稿日期：2009.01.20)
