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近年来，中心静脉导管(CVC)已广泛应用于血流动力学监测、安全输液、输血、肠外营养支持、血液净化治疗、化疗等方面，为治疗和护理提供了诸多方便。但由置管引起的中心静脉导管相关感染(CentralVenousCathe－ters－RelatedInfections，CVC－RI)已占医院感染的60％以上，成为最常见的院内获得性感染之一，是临床医护人员感到棘手的严重并发症。有资料报道，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20％～30％，中心静脉置管引起的血液感染较未置管者高20～30倍。CVC－RJ不仅增加医药费用，延长住院时间，并且对患者机体及生活质量产生不良影响，还可引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等。本文就CVC－RI的预防和护理现状综述如下。
1 CVC－RI的概念
CVC－RI是指由导管引起的局部或全身感染的统称。局部感染是指发生在导管置入部位局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染，约占CVC－RI的17％-45％。置入部位感染是指局部周围2cm以内的红斑、触痛、硬结或脓肿。全身导管相关感染又称导管相关血流感染(catheterrelated－blood－streaminfection，CR－BSI)，CR－BSI定义的标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原菌体。
2 CVC－RI的主要影响因素
2.1置管技术不熟练
操作者技能生疏、操作时间过长等可增加导管穿刺点局部和CR－BSI的发生率。Rodriguez－Bano研究发现，放置锁骨下静脉导管48h，根据病情，应尽快在无菌环境下重新置管。
2.3导管因素
导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，某些导管材质易于血栓形成，增加感染风险。应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70.0％。单腔导管的感染率一般为2.0％～5.0％，多腔导管感染率为4.9％-22.7％，管腔增多，操作过程复杂，感染机会也随之增加。
2.4封管方法
护理人员未能掌握正确的封管技术使血液回流，血栓形成导致堵管。血栓形成与CVC－RI密切相关，导管置人后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹以免受机体免疫细胞吞噬，形成血栓，发展为细菌易位生长和感染。
2.5置管部位
夏荣等回顾分析了22例CVC插管感染患者的发病情况，发现股静脉、颈内静脉插管感染率高于锁骨下静脉，CVC－RI危险性为股静脉(68.2％)>颈内静脉(22.7％)>锁骨下静脉(9.1％)，可能与股静脉及颈内静脉穿刺部位易受粪、尿、痰(特别是气管切开患者)污染而护理又不及时到位，导管易移位等因素有关。而锁骨下静脉穿刺区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染。
2.6导管留置时间
有文献报道，导管置入24～48h后便有纤维蛋白鞘包围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长，导管周围细菌定植率越高。申艳玲等采用方便取样方法，分别对80例ICU患者在CVC置管前、置管中和换药后1、3、5、7d采取穿刺点周围皮肤棉拭子取样进行皮肤细菌培养的研究，发现导管定植和导管相关性菌血症(cR－BSIs)发生率分别为16.3％和2.5％。同俏静等对284例CVC置管感染患者进行回顾性分析的结果显示，感染发生于置管7d内占16.9％，置管7d后占83.1％。
2.7导管轴的污染和导管维护技术
导管连接部位易受污染。增加了感染的机会。置管后输液连接口增多，由于多次使用接头，易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植，细菌生长繁殖后进人血流，多见于长期留置导管(>10d)者。导管口的附加装置(三通管、延长管)也是增加导管感染的重要原因。Bozzetti研究表明，附加连接装置可导致0.4％污染发生：增加1个装置，污染的发生率几乎加倍(0.8％)，增加2个装置，发生率再翻1番(1.5％)。无菌操作技术不规范，如肝素帽或可来福接头使用时保护不当，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带人管腔而引起感染。
2.8广谱抗生素的应用
大量广谱抗生素的使用，使菌群失调，为真菌感染创造了条件。邹琳等报道，真菌引起的CVC－RI达22.7％。
2.9年龄
林成娟等对461例CVC置管患者的前瞻性调查显示，年龄≥60岁的患者CVC－R1发生率高于其他年龄段患者，与老年患者各器官功能减退，机体抵抗力下降有关。申艳玲等对80例ICU置管患者的调查研究发现，CVC－RI与年龄和所患疾病无关，可能与其所观察的患者病情重、病程长、消耗大、均为复杂大手术、手术时间长，致使抵抗力下降，以及中心静脉压(CVP)监测和长期胃肠外营养(TPN)所致。
2.10严重的基础疾病和机体抵抗力低下
糖尿病、营养不良、低蛋白血症、外科严重感染、创伤、恶性肿瘤等患者的抵抗力低下，增加了条件致病菌感染的机会。可能是CVC－RI的易感因素。
3 预防和护理措施
3.1建立持续的质量监控系统
蔡学联认为加强护理管理，建立CVC操作准入制度、操作会诊制度，规范置管和其后的护理，可有效控制CVC－RI的发生率。2006年闵小妹报道了近2年来对28例永久性血透患者从原因分析、预期目标及改进措施等方面进行全面持续的质量改进后，CVC透析导管相关性感染的发生率为17.9％，菌血症的发生率为3.6％，明显低于国内(55.O％和16.0％-21.4％)的报道。但王玉环等采用自制问卷对110名护理人员的调查显示，临床护理人员对中心静脉置管引起感染的相关知识得分为(18.0±5.3)分(满分是31分)，态度得分为(7.7± 0.7)分(满分是12分)，降低置管感染的护理行为得分为(7.4±1.1)分(满分是12分)，结果表明目前临床与CVC置管相关的护理人员缺乏降低CVC－RI的有关知识，态度消极。说明近年来随着CVC置管技术的推广，相关的护理人员已经开始重视CVC置管的护理质量控制，但还有相当一部分护理人员对CVC置管的相关护理知识缺乏，是CVC－RI的发生率居高不下的原因之一。因此，需建立严格的培训制度和持续的质量监控系统以控制CVC－RI的发生率。
3.2掌握熟练的置管技术
医师置管的熟练程度与感染发生率成负相关，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越大。有学者对ICU病房护士、置管医师进行技术培训后。CVC－RI降低了66.0％。主张对专业医护人员进行正规培训，由专人负责全院的CVC留置操作。
3.3严格执行操作规范
中心静脉置管是一项有创操作，在置管、输液、配液过程中的任何一关有污染，都会增加CVC－RI的发生率。
3.3.1严格执行无菌操作
手部消毒是CVC置管和护理操作中最主要的环节，正确的手部消毒是减少CVC－RI的有效措施。调查显示，应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效果，应常规采用70％酒精消毒洗手，酒精擦手仅需10～20s。刘素球等认为消毒剂擦手与六步洗手法，合格率分别为95.7％和100.0％，在没有明显污染时建议使用快速消毒剂或无水洗手液。在导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料及输液管道前后均应规范清洁双手、戴手套。在导管置管过程中，是否严格无菌操作，与导管相关感染的发生显著相关。因此，在留置操作前应严格按“六步洗手法”认真洗手，以达到手的清洁；改善CVC操作环境和用物，因为无菌环境中操作能减少感染风险；置管过程应在手术室或指定的区域进行，使用最高级的无菌屏障(戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌治疗巾)；在导管穿刺置人和日常护理中尽量采用非接触无菌技术。美国CDC导管相关感染的预防规范规定：外周静脉针穿刺及护理时也应佩戴手套(灭菌或清洁均可)，这也避免了操作人员手上的细菌进入导管的可能。
3.3.2选择有效的皮肤消毒剂李凤琴等认为，穿刺前碘酊、75％酒精局部皮肤消毒2次，以穿刺点为中心，直径10cm；穿刺毕，再次碘酊、酒精消毒导管口皮肤。耿辉等认为3遍酒精，3遍碘伏(不脱碘，以便不断有碘离子释放，达到长效消毒作用)，消毒范围10cm×10cm，顺时针方向和逆时针方向交替进行，碘伏自然待于。邹琳等认为，最有效的消毒药物是洗必泰葡萄糖酯。一项随机对照研究表明，应用洗必泰、酒精及碘伏作为皮肤消毒剂，其局部感染发生率分别为2.3％、7.1％、9.3％。美国CDC推荐碘酊、碘伏、70％酒精可作为洗必泰替代品使用。
3.3.3敷料的选择和更换
透明敷贴可能使局部皮肤较为潮湿，会增加微生物定植和感染的机会。但没有足够的研究支持透明敷贴会引起临床CVC－RI增加的观点，实际工作中仍广泛使用透明敷贴。对出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的推荐使用无菌纱布。当穿刺点出现潮红、疼痛、渗液时，可试用康惠尔透明贴。目前临床上有人主张使用在置管口覆盖无菌小纱布或浸有消毒液的小纱布，再将透明敷贴置于纱布上方的方法。吴朝晖等将76例深静脉置管患者随机分成对照组和改良组各38例，对照组采用透明贴膜，改良组采用透明贴膜中心开窗，内置1.5cm×2.0cm小纱布，两组均于每周一、三、五上午更换贴膜，观察局部皮肤有无红斑、触痛、硬结或脓肿等情况，结果显示，对照组发生局部皮肤红斑、触痛、硬结或脓肿的占18.0％，改良组占2.0％，差异有统计学意义(P 示出CR－BSI发生率的降低，故不需要定期更换中心静脉导管。早期观察和护理干预可使感染减少到最小范围，每天仔细观察置管口皮肤和全身情况，有无红肿、渗出、皮炎、发热等，如仅有发热，不合并低血压或脏器功能衰竭，可不必常规拔除导管，同时送检导管内血和周围血2份标本进行培养，以提高确诊率；如合并严重疾病状态(低血压、脏器功能不全等)、穿刺部位脓肿时，应立即拔除导管，做管尖培养。
3.5置管部位的选择
根据美国CDC的规范，中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉，而在国内，很多操作人员为了避免气胸等机械损伤并发症的发生，将颈内静脉作为CVC留置的首选。需要长时间留置并主要用于静脉营养时，应考虑选择经外周中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)，因其感染率相对较低。因此，应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。
3.6缩短导管留置时间
留置时间>6d者的感染率高于21d的感染率达66.8％。邢彬认为置管时间超过2周则感染发生率明显增高。主张达到治疗目的后立即停止置管，置管时间一般不超过7d，除特殊情况外不得超过14d，若超过14d则重点防护。因此，当CVC导管不再为医疗所必须时，应立即拔除导管，恢复人体正常的生理屏障。
3.7导管连接装置及输液管道的护理
输液连接口尽量减少附加装置，减少接头开启，各导管连接处用无菌治疗巾覆盖；输液管道采用密闭式输液系统，避免使用气针、三通管等，防止微生物通过空气或连接部进入输液管道；避免经导管抽血、输血、测CVP，做到导管专用；输注液体现配现用；输液装置每24h更换1次，每次输液结束时用生理盐水或肝素液正压封管，以减少纤维蛋白的沉积和降低细菌的移位生长。应用可来福接头可以有效减少导管相关性感染的发生。陈朔华等对280例CVC置管患者应用肝素钠盐水和可来福接头封管进行随机同期对照研究显示，应用可来福接头封管(观察组)CVC感染率为4.4％，堵管率为0.0％，而肝素盐水封管(对照组)CVC感染率为16.7％，堵管率为4.2％，差异有统计学意义(P
