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【摘要】 目的:探讨前列腺电切术后排尿困难的原因及防治措施,提高TURP质量。方法:对我院2006-2009年88例诊断前列腺增生症患者,行TURP术,麻醉后尿道注入丁卡因胶浆,术中均观察尿道,置电切镜(F24号WOLF)困难23例(其中尿道外口狭窄17例,膜部尿道外侧略狭窄8例,需冷刀切开的尿道狭窄的BPH患者未入选),术中避免快速移动电切镜,前列腺尖部W型修整。术后9例尿线变细行尿道扩张,术后随访效果好。结果:9例术后再次出现排尿困难。术后及时尿道扩张。术后随访8个月-3年,排尿通畅。结论:手术前积极治疗尿道炎,术中有爱伤观念,避免医源性尿道狭窄,细致操作,术后尿道粘连及时尿道扩张,可以使术后效果更完美。
【关键词】 TURP;排尿困难
【中图分类号】 R694+.56【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0050-01
良性前列腺增生(BPH)是男性老年人的常见病,对于症状严重而药物治疗不佳的患者,手术治疗是必须的。目前经尿道前列腺电切术(TURP)是BPH的标准手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 88例患者,年龄56-84岁,平均71岁,肛诊前列腺质地软-韧,无质硬结节,尿动力学提示梗阻,尿流率小于5ml/s,逼尿肌力弱11例,,测残余尿50-230ml。曾导尿患者19例,因尿潴留致肾功不全3例(经留置尿管肌酐正常)。前列腺估重20-130克,明显突入膀胱22例。术前尿常规均达正常。术中见尿道外口狭窄17例,膜部尿道外侧略狭窄8例(此类狭窄均非本组排尿困难的原因,术中发现8号尿道探子可顺利通过)。轻度脑梗塞2例,慢支肺气肿22例,糖尿病4例,冠心病19例。手术时间40―90 min,平均65 min。
1.2 治疗方法 前列腺手术前尿道注入丁卡因胶浆,置镜困难者尿道探子扩张后可较顺利进镜,电切时移动操作镜欠流畅。前列腺估重大于50克行膀胱造瘘,操作时勿快速暴力移动电切镜,术中先点切中叶做标志沟,在电切两侧叶,不刻意追求完全切到包膜,保证腺体在未冲洗时相对平整,然后修整尖部呈W型,避免残留精阜周围活瓣样组织。膀胱空虚状态电切镜位于精阜见前列腺部尿道开放好,可直线观察到膀胱,前列腺部尿道无弯曲。前列腺估重小于20-30克用针状电极将膀胱颈5-7点或4-8点切开深可见脂肪,可避免为敞开尿道内口而过多切除内括约肌。手术结束前(组织块已经吸除)低流量冲洗观察术野发现出血点再次止血较广泛盲目电凝止血更能起到良好的作用。1例因术后出血二次手术止血,2例膀胱血快填塞使用拔血器。其他出血病例采用常规方法控制出血(如牵拉尿管、加快冲洗,冲洗不畅多因组织块血快阻塞则更换尿管)。术后留置尿管F20-22,牵拉尿管止血时间小于6小时或不需牵拉,避免膀胱颈缺血导致后期膀胱颈挛缩。术后留置尿管3-6天,期间观察因尿管压迫尿道外口红肿3例。拔出尿管后2例24-48小时尿线逐渐变细,5例1-4周后尿线变细,分别行尿道扩张,为尿道外口狭窄或距外口1cm,尿道探子深入尿道全程均顺利。尿道扩张(均可顺利通过8号探子)进行3-6次,3-7天一次。此7例患者均为术中发现尿道狭窄。2例小前列腺行膀胱颈内切开术后拔尿管两周尿线变细,行扩张术4-6次尿流率明显提高。1例进行3次尿道扩张后排尿好转1周又复发,膀胱镜检查见精阜旁7点残余腺体占据尿道1/8位置,二次电切后排尿通畅但有压力性尿失禁现象。所有患者随访8个月-3年,排尿通畅,平均尿流率10.5-17.7ml/s。
2 结果
前列腺增生电切术后再发生排尿困难的因素大多为尿道狭窄,术后及时尿道扩张,可以达到满意效果。
3 讨论
3.1 腺体残留或复发 腺体残留或复发在刚开展TURP时为排尿困难的主要原因,通过手术技术的不断完善,特别是监视器、新型冲洗液和低压冲洗等技术的应用,医生的操作更加得心应手。有时因术中切穿包膜及静脉窦而被迫终止手术,短期内需要再次手术。Hominger等[1]1993年报道TURP术后1年内再手术率为0.9%,3年内为2.5%,国内近年未见大宗统计报道。我们在术中先点切中叶做标志沟,再电切两侧叶,不刻意追求所有部位完全切到包膜,但保证腺体在未冲洗时相对平整,然后修整尖部呈W型,避免残留精阜周围活瓣样组织。膀胱空虚状态电切镜位于精阜见前列腺部尿道开放好,可直线观察到膀胱,前列腺部尿道无弯曲。这种方式可以较好的避免残留腺体导致排尿困难。
3.2 尿道狭窄 目前认为前列腺电切术后尿道狭窄发生率为1.8-6.9%不等[2..3] 。尿道狭窄常见部位是尿道外口、阴茎阴囊交界处、球部尿道中部、膜部尿道靠外侧[4]。本组部分患者术中明确存在“尿道狭窄”,但如果没有BPH这种尿道狭窄不会影响其排尿,手术操作及尿管留置引起损伤,但并非全部导致术后排尿困难。手术前积极治疗尿道炎;铺单后稀碘伏冲洗尿道;术中充分润滑尿道;操作轻柔,必要时尿道探子扩张;避免反复插拔镜鞘、反复无意识的脱出后尿道再插入损伤膜尿道;突入膀胱的组织切除干净,保证尿道内口开放好。同时注意避免不必要的电凝膀胱颈,需用针状电极将膀胱颈的应切开深可见脂肪,可避免为敞开尿道内口而过多切除内括约肌,进而导致医源性膀胱挛缩。术后将Foley氏尿管固定于腹部,避免压迫阴囊阴茎连接处尿道,可防止此处损伤造成狭窄,也减少术后逼尿肌痉挛[4] 。TURP手术前积极治疗尿道炎,术中有爱伤观念,避免医源性尿道狭窄,正确细致操作和术后处理,许多并发症可以减少甚至避免,术后发现尿道狭窄及时尿道扩张,可以使术后效果更完美。
参考文献
[1] Horninger W,Janetschek H ,Bartsch G. Transurethral prostatectomy mor2 tality and morbidity. J Urol ,1993 ,149 :322A.
