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【关键词】 急性肾衰；毒蕈中毒 1 病历摘要 患者女，50岁。26 d前单位郊游服用野生蕈类，烹调方法为炖、炒，事后32人都出现了恶心、呕吐、腹泻等症状，按食物中毒给予止吐、抗炎、对症治疗好转。该患仅出现水样便2 d，但未治疗，于26 d后出现发热、恶心、呕吐、腹痛伴腹泻，体温最高达38．8℃ ，按感冒治疗，服用感冒胶囊（2粒/d，3次/d），大头孢（0．2/d,3次/d）连用2 d后静脉滴注阿莫西林（3．0 d,1次/d）2 d，加替沙星（0．2 d,1次/ d）2 d，替硝唑（100 ml）2 d，阿奇霉素（0．5 d,1次/d）1 d，妥布霉素（�160 mg�）1 d，先后共治疗1周，发热缓解，但恶心、呕吐症状加重，伴少尿，24 h尿量约500 ml，急来我院。病程中无腰痛、头痛，无心悸、胸闷。尿常规：小圆上皮细胞+，血常规:RBC3．66×10/L，HCG 98 g/L。HCT 27．8%。肾功：BUN 24．3 mmol/L,CR 1 244．1 μmol/L。CYS-C 1．736 mg/L。UA 497 μmol/L，CO2CP 19．6 mmol/L。心电图正常。双肾彩超正常。心彩正常。骨髓细胞学正常、贫血两项正常。甲状腺功能3项正常。肝功、血脂、血糖均正常。临床诊断：急性肾功能衰竭。给予保肾、改善肾脏微循环（川芎嗪0．2/d,1次/d静脉滴注），水化疗法，促进毒物排泄（爱西特6片/d,3次/d、海昆肾喜0．44/d,3次/d），对症治疗。入院后腹痛、腹泻症状缓解，尿量增多，日尿量约3 000 ml，监测肾功血肌酐以每天下降200 μmol/L左右的速度，仅11 d血肌酐降至95 μmol/L，肾功恢复正常，反复查尿常规、肾功、血离子均正常后出院，共住院14 d。门诊随诊1个月，患者无不适主诉，尿常规、肾功均正常。
2 讨论
毒蕈有近百余种,有剧毒约20种。已知毒蕈毒素约150余种,主要类型有毒蕈碱、类阿托品样毒素、溶血毒素、神经毒素、肝毒素。同种毒蕈可含多种毒素,不同毒蕈可含相同毒素。传统根据毒蕈毒素引起脏器损害及其临床表现,将毒蕈分为胃肠类型、神经精神类型、溶血型和中毒性肝炎型。但目前以急性肾功能衰竭(ARF)为首要表现的临床报道所占比例较大,国内外不少学者提出应对传统分型进行修改,并日趋重视对毒蕈引起肾脏损害的研究。据有关文献报道,引起肾损害的毒蕈主要为毒伞属和丝膜菌属,包含毒肽和毒伞肽两大类毒素,目前比较明确的有鹅膏蕈素(amanitin)、丝膜蕈素(usellanine)、鹿花蕈素。这些毒素具有耐热、耐干燥、不为一般烹调所破坏的特性,属环肽类中分子物质。这两种肽类只含有几种氨基酸,分子量约1,000道尔顿,对肾、肝、胃肠道组织具有较大亲和性,进入机体内可引起肾损害[1-4]。
综合文献报道,毒蕈引起ARF临床基本上可分潜伏期、胃肠炎期、“假愈期”、肝肾损害期与恢复期5阶段。病情轻重与食入毒蕈的种类和数量有关,几乎所有中毒患者都可见胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻;中毒轻者,可单独以胃肠炎表现,有的甚至仅停留于潜伏期,无明显中毒症状[5-6]。有些菌属如丝膜菌属中毒后,病情发展迅速,有的可直接跳过“假愈期”而进入ARF。潜伏期的持续时间也与菌属和食入量有关。高金杰等通过146例毒蕈致ARF观察,从食用毒蕈至胃肠反应时间0．5～6．0 h,中位数3．0 h;无尿或少尿一般发生于始发症状后4～20 h,无尿期2～�14 d�,中位数4～6 d[7]。廖立生等总结72例毒伞所致ARF病例,平均潜伏期14 h[8]。Grymala在135例丝膜菌引起肾损害潜伏期约7 d左右。瑞典HaroL等通过31例Amanitaovoidea(鹅膏毒蕈属)致ARF的观察,发现潜伏期平均时间13 h又12 min[9]。Lampe总结了各属毒蕈中毒潜伏期后发现,潜伏期短于6h,患者仅需保守治疗,大多可顺利恢复,预后较好[2]。
目前国内报道毒蕈中毒的最长时间为21 d，一般为4 h～21 d。该患于服用毒蕈后即出现水样便，但无恶心、呕吐，26天后开始出现症状，此后虽用多种药物治疗，但仅妥布霉素有较强肾毒性，其他药物肾毒性均较小。用药前已有发热、腹痛、恶心、呕吐等症状，考虑此时已出现肾功能衰竭，用药后使肾功能衰竭加重。患者无尿水肿症状不显著，表现为非少尿型急性肾功能衰竭，经保肾、改善肾脏微循环、水化疗法及对症治疗，未经透析治疗很快痊愈出院，预后好。川芎嗪现代药理研究,能减少肾脏氧自由基产生,抑制人肾纤维细胞增殖及Ⅰ型胶原表达,扩张外调血管、抗血小板凝聚、改善肾脏微循环及增加肾小球滤过率的作用,可以改善和保护肾功能[10]。提示以后基层医院面临此类急性肾功能衰竭时可应用川芎嗪改善肾脏微循环，得到良好疗效。
参考文献1 王汉民,李元勋．血液透析治疗毒蕈中毒致急性肾功能衰竭8�例．�陕西医学杂志，1997，26：55．
2 Lampe Fk，Robet JS．Differential diagnosisof poisoning by North American mushroom,with particular emphasis on Amanita phaloideslike intoxication．Ann EmerMed，1987，16:96．
3 Holzl B，Regele H，Kirchmair M,et al．Acute renal failure after ingestion of cortinariuspeciocissmus．Clin Nephrol，1997，48:260-262．
4 O′Donnell M，Fleming S．The renal pathology of mushroom poisoning．Histopathology，1997，30：280-282．
5 袁发焕,廖立生．自由基在实验性庆大霉素肾毒性中的作用．中华医学杂志,1990，70：111．
6 雷声,金哲浩,林昌虎．毒蕈中毒13例临床分析．吉林医学，1996，17：110．
7 高金杰,任成山,郭中杰．毒蕈中毒致ARF的救治．中国危重病医学杂志,1996，8：493-494．
8 廖立生,袁发焕,吴晓春等．食野生蕈所致急性肾衰竭的临床与实验观察．中华器官移植志,1990,11:119-120．
9 Harol Jouglard J，Arditti J，et al．Acute renal insufficiency caused by amanita proximapoisoning experimenesof the poison center of marseillel．Nephrologie，1998,19:21-2．
10 冯均才．川芎制剂对肾脏病治疗的现状．中国中西医结合肾病杂志,2003,4(3):183-184．
