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【摘要】 目的探讨重型颅脑损伤患者的临床护理及监护。 方法回顾120例患者的临床资料。 结果本组120例,其中痊愈76例,中残25例;重残9例;植物样生存2 例;死亡8例。 结论颅脑损伤病理变化复杂,症状多种多样,病情凶险危重,变化迅速,死亡率高。术后并发症监护对患者的康复非常关键。
【关键词】重型颅脑损伤; 护理
颅脑损伤病理变化复杂,症状多种多样,病情凶险危重,变化迅速,死亡率高。重型颅脑损伤伴有开放性、多发性颅底骨折及弥散性颅内出血、血肿、脑干损伤,多处于昏迷及深吞迷状态病情险恶具有突变、多变、易变的特点。我科2005年6月至2009年~6月共收治120例重型颅脑损伤患者,现将护理措施总结如下。�
1 临床资料
本组患者120例,其中男65例,女55例;年龄12~76岁;受伤原因为车祸伤53例、高处坠落伤27例,重物打击伤15例,跌打伤15例;广泛脑挫裂伤22例,蛛网膜下腔出血28例,硬膜下血肿25例,硬膜外血肿15例,多发性颅内血肿10例,原发性脑干损伤5例,脑室内出血15例,患者入院后均行脑CT 或MRI 检查。本组120例,其中痊愈76例,中残25例;重残9例;植物样生存2 例;死亡8例。�
2 护理�
2.1 一般护理 密切观察体温、心率、心律、呼吸、血压、瞳孔、意识、尿量的变化。术后6 h血压平稳者应抬高床头10°~30°,对额部、颞部、顶部开颅的取正位或仰卧头偏向对侧,手术后脑水肿在开颅术后24~48 h达高峰持续14 d后逐渐减轻,对颅后凹开颅的患者取侧卧位应保持大便通畅;将头偏向一侧,清理口腔及鼻腔中的呕吐物、异物、分泌物等,保持呼吸道通畅,如呼吸道分泌物多,不易吸出且昏迷较深,及早行气管切开术。颅内压增高可导致脑组织缺氧缺血,为改善缺氧缺血状况,促进脑细胞功能恢复,一般采取持续有效吸氧,氧流量2~3 L/min。出现呼吸中枢抑制导致气体交换量下降的,应给予呼吸机辅助呼吸,改善脑缺氧。�
2.2 严密监护皮肤和体温 皮肤色泽是扩容或脱水治疗效果观察最直观的指标;患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、甚至昏迷,这是脑灌注不良的指征;瞳孔伤后立即出现瞳孔散大,多为动眼神经损伤所致。如果瞳孔进行性散大,光反应消失,并有严重意识障碍和生命体征变化,常是颅内血肿引起脑疝的表现; 双侧瞳孔大小多变,提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大,后双侧散大,对光反射消失,眼球固定,患者呈深昏迷,是病情危重;大脑运动区挫伤时,常在伤后立即出现对侧肢体偏瘫或全瘫,有时可出现癫痫大发作。如损伤在优势半球的相应区,可出现运动性或感觉性失语症;伤后早期出现高热称中枢性高热,多因脑干损伤或丘脑下部损伤所致,高热可致代谢增强,加重缺氧,促进脑水肿,说明病情危重,伤后或术后数日高热,提示由感染引起;�
2.3 建立静脉通道 选择较粗的静脉,并使用静脉留置针,以方便用药及搬运患者;以利脱水剂快速输入可减少脑组织的水分,缩小脑体积,降低颅内压。合并出血性休克,利于快速输液等抗休克处理。�
2.4 心电监测 持续心电监护能较完整地反映心动状态,清楚地显示心电波形及节律。严重脑损伤患者的心电图改变包括窦性心动过速、窦性心律不齐、传导阻滞、心室复极异常及ST�T段改变等。如短期内心电图恢复,则提示伤情的控制和恢复。�
2.5 血压观察 颅内压增高时,脑组织受压,脑血流量减少而出现脑缺血缺氧,初期可有反射性收缩压增高,脉压增宽,脉搏快而强,当血压升到一定程度而不能保证脑部血液供给时,可迅速下降,脉搏快而弱表示病情恶化。另由于本病可能合并多脏器损伤,应注意是否合并实质脏器的损伤。�
2.6 切口与引流管的护理 严密观察切口渗血、渗液情况,各种引流管要妥善固定,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折。注意观察引流液的颜色、量注意引流袋的高度,硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。切口感染多发生于术后3~5 d,换药时注意切口颜色及愈合情况。�
2.7 泌尿系统感染 保持会阴部清洁,每周换导尿管1次,每天换尿袋1次,每天进行会阴护理2次,注意多饮水,昏迷患者给予鼻饲温开水,保证每日尿量在1000 ml以上,并且尿的pH值在6.5~7.0。发现尿液浑浊,有絮状物或带有血性尿液及时留取标本送检。膀胱冲洗时要严格无菌操作,最好不用氨基糖苷类和磺胺类的抗生素。引流管和集尿袋应放置在膀胱水平位置以下保持单向重力引流,防止尿液逆流,一旦发生尿路感染,应及早拔除导尿管,给予抗菌药物治疗。重者可联合用药或静脉滴注抗生素。�
2.8 应激性溃疡的护理 急性应激性胃肠黏膜病变,是严重颅脑损伤后的,应激所致的消化道并发症[1]。重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡,颅脑损伤后应及早进食,不能进食者留置胃管给高营养易消化饮食,每次鼻饲后温开水冲鼻饲管以免管腔堵塞[2]。同时加强口腔护理,2次/d。每周更换1次鼻饲管。一旦出现应激性溃疡给予禁食,严密观察血压、脉搏变化、胃肠减压,用冰盐水750 ml加去甲肾上腺素8 mg反复冲洗后在胃管内注入氢氧化铝凝胶6~8 h/次,每次30 ml。�
2.9 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱颅内高压患者常伴有代谢性呼吸性酸中毒,及时补充必要的能量和电解质[3]。补充液体和钠盐,有利于防治水、电解质平衡紊乱。病情好转者早期应协助患者做关节运动和肌肉按摩,神志清醒后,应抓紧训练恢复功能。�
参 考 文 献 �
[1]王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理.中国现代临床医学杂志,2007,6(7):75.�
[2] 赵洪洋.神经外科学新进展.湖北科学技术出版社,2003:54.�
[3] 姜寿葆.外科学及护理.浙江科学技术出版社,1986:230. �
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