【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【中图分类号】R241 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0146-02 仲景学说认为:冠心病的中医病机是“阳微阴弦”,本虚标实,治疗上重视温通阳气,活血化瘀等治法,而现代医学研究显示,冠心病的发生机制在于动脉硬化(Atherosclerosis,AS)的发生与发展,探讨AS的发生机制与中医学中胸痹心痛的阳微阴弦病机的相关性,一方面可以寻找中医病机理论的物质基础,另外,也有助于开创新的治疗药物,寻找更好的冠心病治疗方向,指导中医药的临床应用,使中药治疗的目标更明确,治疗的时间可以更早,发挥更大的疗效。
1 张仲景“阳微阴弦”的胸痹病机理论研究及临床应用
“阳微阴弦”的提出,最早源于《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》,“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳微知在上焦。所以胸痹心痛以其阴弦故也”。“阳微阴弦”表面上看是指脉象而言。所谓“阳微”指阳脉微,“阴弦”指阴脉弦。阳脉一是指寸脉言,二是指浮取言;相应的,阴脉则是指尺脉和沉取而言。“阳微阴弦”其实质在于以脉象言病机,即上焦阳虚,下焦阴盛。如:《类证治裁*胸痹论治》云:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位而痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背”。因此,“阳微阴弦”是对胸痹病机的高度概括[1]。形成了对胸痹临床应用指导有重要作用的“阳微阴弦”理论。
魏氏[2]也认为:“阳微阴弦”虽是脉候,但应理解为是病机内涵的潜词。“阳微”是本虚,一为阳气不足及病位在上焦,即心肺阳虚,二是中下焦阳气亦不足,即脾肾阳气亏虚,尤为肾阳不足。参照下句“责其极虚也”,即说明阳虚之甚而不用,不能抗御阴邪来乘,致邪痹心胸,胸阳不振。“阴弦”是标实,一是阴寒、痰浊、水湿、血瘀类的病邪相互为患,痹阻胸阳;二为中下焦阳气不足对上焦的影响。并认为,阴弦尚应当包括气滞。很多中医冠心病研究者立论于气虚血瘀病机,立法于益气活血为主,辅以调整阴阳、化痰理气的治则,是与现代医学认为冠心病因动脉粥样硬化而致心肌缺血缺氧,进而造成心功能减退的病理生理特点相吻合的。“气虚血瘀”论可视为“阳微阴弦”的最新解释,亦可作为冠心病各种证型的共同发病基础。如李氏[3]认为:“阴弦当然包括中焦阴寒水饮,关上小紧数,可知中焦痰浊、寒饮、水气上乘阳位。”毛氏[4]也指出:据对近年来学术期刊及会议发表的资料分析,冠心病的病机为“本虚标实”已无可置辨。张仲景关于“胸痹心痛”的病机“阳微阴弦”乃是这种认识的渊薮。“阳微阴弦”作为冠心病的病机,有着揭示疾病本质和立法依据的作用。
2 冠心病的病理基础――动脉粥样硬化的研究与防治
冠心病源于AS的进一步发展。对于AS的发病机制的研究一直是心血管疾病研究的热点,人们先后提出了脂质浸润学说,损伤反应学说,血小板聚集和血栓形成学说等等理论,都从不同角度分析研究AS的形成与发生发展。
首先,脂质浸润学说的主要论点为:动脉粥样硬化主要由于过多的脂质在内膜沉积,形成粥样斑块,其发生可能由于血管渗透性改变;脂蛋白清除受阻,出现脂质沉积;动脉壁酶的减少,活性降低,能量代谢障碍;动脉壁透明质酸和硫酸软骨素的改变影响脂质的浸润。其次,关于血管内皮损伤和动脉粥样硬化发生之间的关系目前研究较多。正常的内皮是一层紧贴在整个动脉体系的单层细胞,具有代谢活性。可产生血管活血物质,控制物质进入动脉的渗透性屏障,能氧化左旋精氨酸形成一氧化碳,维持血管的扩张,是目前已知最强的扩血管物质。内皮层在维持血管动力学特性及动脉内环境平衡中有重要作用。如果内皮受损,不仅可释放凝血物质,还可以启动单核细胞、T淋巴细胞从血腔进入动脉壁,激活血管黏附分子和细胞黏附分子的活性,引起局部血管层的损伤,比如气囊压迫、加热、冷冻、高血脂、过血压、病毒感染、免疫或中毒、内分泌功能失调等因素均可致动脉内皮细胞不同程度的损伤,血液中的单核细胞黏附于内皮细胞的损伤处,而后进入内皮下,并吞噬脂质成为泡沫细胞,形成动脉轴样硬化的脂肪斑。内皮下的巨噬细胞释放的生长因子。损伤的内皮细胞处尚有血小板的黏附聚集,并且活化释放生长因子,血小板释放的生长因子、内皮下巨噬细胞释放的生长因子及内皮细胞分泌的生长因子均可刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖。在内膜增殖性病变中平滑肌细胞也能分泌生长因子,平滑肌细胞的增殖,使脂肪斑发展为纤维斑。最终导致动脉粥样硬化。
目前在冠心病的防治方面,进行了许多关于血脂及血管内皮功能的相关研究和临床报导,血脂异常与AS的关系较为明确,有许多资料都证实了血脂成分的增高具有致动脉粥样硬化和促进血栓形成的作用[5]。C反应蛋白(CRP)作为一种炎性标志物,不仅是体内重要的炎症介质,也是高血压、冠心病等心血管病的独立危险因素,并且与动脉硬化密切相关[6]。邓氏7研究表明,非特异性炎症在高血压发生发展中起重要作用,CRP作为炎症标志物,与AS密切高度相关,可作为诊断高血压AS的一项有效指标。
内皮功能障碍可能导致冠状动脉粥样硬化,同时冠状动脉粥样硬化又可加重内皮功能的损伤。内皮功能障碍可能导致脂质的沉着和血栓形成。血浆脂质升高,可使血管内皮形成轻度损伤,使脂质易进入内皮。脂质进入内皮后,对内皮有活化作用,活化的内皮可促进活性氧的生成。活性氧又可使脂质氧化,形成氧化低密度脂蛋白或修饰低密度脂蛋白。氧化低密度脂蛋白对细胞有毒性作用,又损伤内皮。内皮功能障碍可表达细胞表面黏附分子。血液中单核细胞向内皮黏附,进入内皮下间隙,并成为含有大量脂质的巨噬细胞(泡沫细胞),是动脉粥样硬化形成的重要因素。
目前已认识到血管内皮在抑制炎症方面有重要作用。内皮源性NO抑制炎症细胞向血管壁的黏附,抑制黏附分子和趋化因子的表达如:细胞间黏附分子一1(ICAM-1)、血管细胞黏附分子一1(VCAM-1)、单核细胞趋化因子(MCP-1)、选择素等。当血管内皮功能不全时内皮源性NO生物利用度降低,血管壁炎症反应的增强,促凝物质增多,血小板聚集性增强,加速动脉粥样硬化进程,最终导致心、脑、肾等靶器官功能受损。
另外,张氏[8]用血液流变学探讨冠心病发病机制,通过研究发现冠心病患者血液流变学全血高切粘度,全血低切粘度,血浆粘度、红细胞压积,全血高切还原粘度,全血低切还原粘度,红细胞变形指数,红细胞聚集指数均高于正常人。体外血栓形成指标:血栓长度、血栓湿重、血栓干重也明显大于健康人。得出结论认为血液粘度增高是冠心病的诱因,也是其结果。药理研究发现,不少中药或其有效成分及复方制剂能拮抗氧化损伤和机械损伤从而保护内皮细胞功能,治疗和预防血管疾病。
3 胸痹病机理论的现代化研究
胸痹心痛的病机指导了临床治则与治法,仲景学说中提出阳微阴弦的病机,与目前中医治疗的辨证分型有密切关系,如对于“阳微”即是本虚,其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚,且有可阴损及阳,阳损及阴,而表现气阴两虚、气血双亏、甚至阳微阴竭心阳外越;“阴弦”即是标实,标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀,且又可相互为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰浊交阻等。
20世纪70年代初期,一些学者即以“心胸闷痛”为依据,认为冠心病的病机是“气滞血瘀”。随着治疗的深化和对无效病例的分析,受传统观念“不通则痛”、以“通”为法的局限性亦日趋显露。对此,郭蔼春、任应秋、蒲辅周、岳美中等学者提出了异议。国家卫生部的《中药新药临床研究指导原则》、国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》对胸痹(冠心病心绞痛)均制定、颁布了“因虚致瘀”的证候、疗效标准等。若与“不通则痛”相论,又可谓之“不荣则痛”。若将二者有机地结合,则完全可以揭示冠心病的实质是“本虚标实”,与阳微阴弦所示胸痹心痛的病理性质总属本虚标实甚为相合。
很多中医冠心病研究者立论于气虚血瘀病机,立法于益气活血为主,辅以调整阴阳、化痰理气的治则,是与现代医学认为冠心病因动脉粥样硬化而致心肌缺血缺氧,进而造成心功能减退的病理生理特点相吻合的。
安氏[9]通过对张仲景医学文献的挖掘、张仲景医学理论及经方的应用与开发、仲景学说的临床实践等方面的研究。探讨了仲景胸痹“阳微阴弦”理论,明确指出:胸痹最直接的发病机理为“心脉痹阻不畅”,其基本病机为气血,脏腑虚损及功能的变化,“阳微阴弦”理论是胸痹的基本病机已成为历代医家共同认识。近年来对冠心病的病机为“本虚标实”已无可置辨,而张仲景关于“胸痹心痛的病机“阳微阴弦”理论恰恰是这种认识的渊薮。汪氏[10并针对其进行了物质基础的相关研究,表明仲景理论与冠心病病理生理有密切的关系。
目前临床上进行了许多关于中医证型分布与各种理化检测指标的相关性分析,如有人进行了血清尿酸和C-反应蛋白水平与冠心病关系的探讨,还有C反应蛋白、颈动脉中层厚度、血脂、心率变异性,QT离散度等等,都对冠心病的中西医结合治疗有极大的推动作用。但目前对于胸痹心痛病机方面的研究,特别是针对胸痹心痛的病机结合现代医学病理生理方面的研究较少,目前多停留在文献回顾,临床探讨,经验总结等层面,尚缺乏物质基础方面的研究。需要进一步从病理生理角度,深一层提示中医病机理论与现代医学的相关性,更好地进中西医结合的科研和临床工作。
参考文献
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作者单位:510000 广东省广州中医药大学第三附属医院
