【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
糖尿病(DN)是严重危害身体健康的全球性疾病,合理使用降糖药物对于有效控制血糖,减少或延缓糖尿病并发症的发生有重要意义,现就降糖药物使用中应注意的几个问题结合文献及工作体会简述如下。
1药物的选用问题
磺酰脲类降糖药是目前临床使用最广泛的降糖药,降糖机理主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素和增加胰岛素在周围组织中的作用,该类药物主要用于:①有一定分泌胰岛素功能者。②中年以上起病的非胰岛素依赖型糖尿病患者(NIDDM)。③单用饮食或饮食加运动不能控制高血糖者;对病程不足5年者使用效果更好[1]。该类药物中,甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲降糖作用较强,需注意低血糖反应,老年人及病情轻者不宜选用,格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲降糖作用温和,适合老年人,其中格列喹酮作用最温和,出现作用高峰快,95%通过胆道经粪便排出,不论给药量如何,仅平均5%的药量经肾脏排泄,是唯一不经肾脏排泄为主的第二代磺酰脲类降糖药,是磺酰脲药物中糖尿病肾病患者的首选药物[2]。双胍类降糖药的作用机制主要是抑制肠道吸收葡萄糖和促进葡萄糖在周围组织中分解而起作用,主要用于单用饮食治疗不能控制高血糖的NIDDM患者,尤其是肥胖者[1]。该类药物可引起乳酸酸中毒,故肾功能不良者需慎用。α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖作用弱于磺脲类和双胍类,主要配合后两者降低餐后血糖[3]。噻唑烷二酮类(TZDs)药物是一类新型的胰岛素增敏剂,该类药物具有独特的降脂和降压作用,最适于伴有肥胖、高血脂和高血压的NIDDM患者。本类药物中的曲格列酮消除半衰期为9～34 h,可给药1次/d,且代谢产物85%以上随粪便排出,原型药物从尿中排出极少,因此肾功能不全者可选用此药[4]。瑞格列奈则是一种新型的非磺酰类促胰岛素分泌的降糖药,该药随着体内葡萄糖量的变化而自动刺激胰岛素的释放,使血糖降低。其降糖作用温和平稳,治疗时与生理状况接近[5]。
2药物使用中“量”的问题
1)降糖药物用药须从少量、单次开始,根据服药效果和药物作用时间,逐渐调整药量及给药次数,平稳控制血糖。
2)对幼年、高龄或精神障碍不能自理者,有糖尿病晚期并发症者,严重低血糖危险者,酗酒和药物成瘾者以及预期寿命不长者,由于其低血糖的危害性高于高血糖,故控制目标可适当放宽。
3)根据患者的经济情况、生活习惯及工作安排选择用药,尽可能达到个体化要求,以增加患者的依从性。
4)对于胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者必须使用胰岛素治疗,对于NIDDM患者,在口服降糖药失效、起病时特别消瘦、伴有消耗性疾病、并发感染、外伤、手术等情况下可用胰岛素治疗,使用中应从小剂量开始,3次/d注射,一般早晨的剂量最大,晚上次之,中午剂量偏小。并视情况不断调整剂量。
3药物如何服用的问题
糖尿病患者经常口服一些降糖药物。这些降糖药物在服用时各不相同,需引起注意。
1)磺脲类降糖药进入人体后需要一定时间来刺激胰岛细胞分泌胰岛素,因此服药时间宜选在餐前30 min服用。
2)双胍类降糖药对胃肠道有刺激作用,最好在餐后服用。
3)α-糖苷酶抑制剂是一类新的降糖药,它通过竞争性抑制小肠刷状缘的α-糖苷酶,减慢糖的分解、吸收,降低餐后血糖。因此,α-糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。若在餐前或餐后服用则疗效均大打折扣。
4)瑞格列奈和噻唑烷二酮类药物均在餐前30 min服用[4-5]。
4其他注意的问题
1)糖化血红蛋白能反映近2～3个月的平均血糖水平,因此糖尿病患者应至少每年测糖化血红蛋白2次。目标应控制在7.0%以下。
2)与医生一起商量制定治疗方案,如胰岛素注射、口服降糖药物、饮食和运动治疗及血糖监测。
3)经常监测血压,如果发现血压升高,要在医生的指导下,保持血压接近正常水平。血压目标值应控制在17.3/10.7 kPa以下。并向医生咨询,是否可以服用ACEI或ARBs。
4)每年要检测尿微量清蛋白和蛋白质,如尿中有蛋白,还需进一步检测血液中肌酐的量,以便医生对肾脏功能进行评估。
5)向医生咨询是否应该减少蛋白质的摄入,并要求医生或营养师制定一个饮食计划。
参考文献
[1]许樟荣.糖尿病的治疗[J].人民军医,1997,40(6):344.
[2]李峻,吴红梅.格列喹酮治疗糖尿病的循证临床证据[J].中国循证医学杂志,2006,6(9):690.
[3]陈传民.口服降糖药的临床合理应用[J].上海医药,1998,19(1):19.
[4]马凌燕,黄辉.噻唑烷二酮类药物的药理特点和临床评价[J].中国药房,2004,15(7):435.
[5]陈燕.降糖新药瑞格列奈的药理作用和临床应用[J].中国药房,2001,12(8):499.
(收稿日期:2009-02-11)
