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【关键词】 发热、桂枝去芍药汤;验案 在多年的临床工作中,深切体会到仲景方及其经文后的复方,愈久弥新,光彩夺目,越用越显示其效若俘鼓,立竿见影的神奇魅力。尤其是在医院成立中医病房以来,会诊收治的危重患者,运用经方诊治常收到意外的疗效。仅举1例,以窥一斑。
1 临床资料
一老妪,83岁。发热两天,微恶寒,饮食不减,已有五日未解大便。患者曾经被诊断为心肌供血不足,老年痴呆症五年,又患骨关节炎,活动受限,靠轮椅行动,一般情况尚可。疲倦喜卧,面红气促,舌苔白,质颇干,脉象浮数,任重按,扪之身热,尺肤尤甚,体温39℃～39.5℃。未经中西医诊治。拟方桂枝去芍药汤加味:桂枝9 g、柴胡9 g、黄芩、葛根各9 g、生甘草8 g、滑石3 g/生地6 g、生姜6 g、大枣4枚,两剂,水煎,日二服。另泡十大功劳叶15 g,煎汤代茶频频啜饮。服药五个小时后排便,先硬,依次成软便、滥便,日十余次,随之邪热尽退,精神爽,口中秽味消失。汤药停服,恢复往日饮食起居的生活习惯。
分析:患者发热两天,微恶寒,体温达39.5℃,脉象数,舌被白苔,反应了风寒外感这一主症。不述口渴也不拒饮,与“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病;若发汗已,身灼热者,名曰风温。”有些相似,但也确定不同。一是不渴也不拒饮,说明其内有郁热,又未伤津液;面赤气促,舌被白苔,显示邪气未入里,故脉浮;饮食不减,口出秽味,确系阳明积滞郁热。尤其要特别正视八十三岁高龄老人的生理情况和病理特点,仔细推敲表寒与积滞郁热的辨证关系,判断其积滞郁热病前就存在,而非寒邪入里化热或太阳伤寒误治形成。在这种内邪外邪尚未密切“勾结”的情况下,解表清里并举,使外来之邪得以疏散,内存的积热得以涤除不忽略“高龄”这一重要因素。同时既不能投鼠忌器,有不可姑息养奸,踌躇再三,遵从仲景用药的规律,拮取《神农本草经》之精义,拟出上方。
方解:“太阳病,下之后,脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。”注家认为表证误下,胸阳受损,表邪乘虚而入胸中。阳郁不伸,形成气机不利,故甘草炙用,以振胸阳。本例甘草生用是以其泻火解毒。此处脉促,是脉行急促,非“数而有止名为促”,胸满即胸闷,反映脾胃虚而运化不畅。患者高龄,未经中西医治疗,故不存在误下问题,但年事已高,胸阳不展(曾诊断过心肌供血不足),消化机能趋于衰弱,是以五天未解大便;而饮食未减,必然积食。不用芍药是因为其味酸阴柔,长于收敛,有碍阳气通行,影响消化道的通畅。这就是用桂枝去芍药汤的种种依据。然而内热不清,积滞不除,随时都有“内外合邪”之虞,或许再过一、二日热势燎原,变证迭出,令人防不胜防。但既不可用桂枝加大黄汤(用于太阴病下之,腹中大实痛者)。又与“胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”不合。从既解表清热,又消除积滞,兼顾太阳、阳明两经出发,选用了柴胡和葛根。《本经》谓柴胡“主心腹肠胃 中积气,饮食积聚,寒热邪气”,又明确指出其有“推陈致新”的作用,以之消除积滞,通利肠胃,与葛根相配更利于老年人解肌生津退热。葛根甘、平,《本经》谓其“主渴,身大热”。《伤寒论》用葛根配桂枝助发表解肌,升津行经,柴葛解肌汤以治三阳合邪效果显著,可见在解肌退热,柴葛是极佳的配伍。仲景用黄芩在气分热结者与柴胡同用。滑石甘、寒、无毒,《本经》谓其“以荡胃中积聚寒热”。生地甘、’寒,滋阴生津。《本经》“除寒热积聚”。柴胡、滑石、生地合用通畅利腑,生津养阴荡涤积滞又不伤正,十分有利于这位高龄老人退热除滞,在日解大便十余次之后,得到了迅速退热的理想效果。生姜下气散邪,大枣和阴阳,主治心腹邪气,共凑扶正祛邪之功。同时家属又适时终止第二剂第二煎药的服用,这也符合中病即止的原则。十大功劳叶系本地药肆所用,实系冬青科枸骨叶,苦凉无毒,《本草从新》认为其“生津止渴,用叶代茶,甚妙”。笔者经常给外感发热或阴虚内热患者泡饮代茶,受到患者青睐。
2 讨论
高龄患者内有郁热积滞又外感风寒所致的发热及腑气不通,笔者考虑到患者的生理特点及观察邪气的病理表现,用桂枝去芍药汤的意义在于调营卫和阴阳;加柴胡、葛根取解肌生津退热之力,荡涤肠胃之积气有推陈致新之功;加滑石、生地清热生津,通肠利腑。全方宫凑解肌退热,生津通腑之效。
